南昌市生育保险待遇审核表(一)

南昌市生育保险待遇审核表（一）生育服务证号码：医保IC卡号：基本情况女方情况男方情况职工个人编号姓名身份证号码单位编号单位名称婚姻及生育情况初婚□再婚□初育□再育□初婚□再婚□初育□再育□结婚时间年月日年月日家庭地址联系电话参加医疗保险情况已参加□未参加□已参加□未参加□女方单位审核意见（女方未就业的，由男方单位审核）：□经审核该夫妻属于计划内生育□属于初育□属于再育经办人签名：单位盖章：年月日女方户口所在地居委会审核意见：□经审核该夫妻属于计划内生育□属于初育□属于再育经办人签名：单位盖章：年月日生育保险经办机构审批意见：□1、生育保险金已缴纳同意核报□2、欠缴生育保险金暂不予核报初审人签名：复核人签名：审批人签名：单位盖章：年月日说明：1、本表格于生育前一个月，交生育保险科备案，赴外地生育的加填表（二）。2、申报材料：女方身份证、生育服务证、婴儿出生证原件及复印件各一份，发票、出院小结、医疗费总清单原件（有产前检查的另外提供门诊发票原件及对应的检查结果原件）。男职工配偶除以上材料，另需填写表（七）并提供双方户口本、结婚证、身份证原件及复印件各一份。参保职工分娩后半年之内必须申请报销，每月5-10日生育保险科受理报销材料。3、生育保险科电话：86623681地址：南昌市子固路10号三楼。