躯体形式障碍的识别、诊断与治疗

躯体形式障碍的识别、诊断与治疗第四军医大学西京医院精神科谭庆荣概述N范畴躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。症状特点：病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视阴性结果，不管医生关于其症状无躯体基础的再三保证。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释症状的性质和程度或病人的痛苦与先占观念。病人拒绝探讨心理病因的可能。病人常有一定程度寻求注意的行为。常为不能说服医生而愤愤不平。男女均有，慢性波动躯体形式障碍的内容躯体化障碍疑病躯体形式的植物神经功能紊乱持续性躯体形式的疼痛障碍病因和发病机制病因不明，心理动力学理论认为，该病患者往往拙于探究自己内在心理，因此，常坚持某种躯体性病因，作为解释整个状态的理由。认为该组障碍症主要由心理因素造成。病因和发病机制1精神动力学说：无意识的心理冲突，未被满足的需要，绝望、情感、精神分裂的人格理论及动力状态。本我、自我、超我的动力关系。器官语言，精神痛苦的躯体表达，无意识绝望的象征表达，与躯体疾病有关的心理防御机制，压抑、躯体化、认同。述情障碍：一种具体、限定和刻板的认知方式，缺乏现象和符号性认知能力，以及缺乏体验和表达情感的能力特征1）缺乏用语言描述情感的能力2）缺乏幻想（想象力）实用主义的思维方式，过程具体而僵化自身的情绪性信息处理障碍。皮层内胀相关的联系途径植物神经系统竞争、攻击、能量发泄受阻交感神经的慢性过度激活心动过速、紧张依赖性倾向受阻副交感神经机能亢进肠炎、IBS等内脏条件反射：大脑皮层内脏器官双向联交，机体反应，器官系统机能，代谢内分泌受大脑皮层活动影响内脏机能大脑皮层活动一般情况下受抑制中枢递质（1）DA调节运动、情绪、行为、动机觉醒、（2）去甲肾上腺素主要参与应激反应，参与焦虑、抑郁等发病（3）5—HT参与运动、感觉、睡眠、进食活动。神经—内分泌内分泌是皮层内脏相关的主要中介因素（1）下丘脑——垂体—肾上腺皮质系统参与应激、情绪和其它行为的调节（2）下丘脑垂体后叶轴系统加压素，对血压等水份调节有重要作用疼痛、应激等可使加压素增加。对学习、记忆过程起调节作用。神经—免疫联系–心理社会因素—免疫—躯体疾病影响免疫的途径（1）下丘脑——垂体—肾上腺皮质系统（2）植物神经系统（3）CNS与免疫系统直接帮助。临床表现1躯体化障碍定义：主要表现为多种多样、反复出现时常变化的躯体症状。患者为此进行过许多检查，均无阳性发现，甚者行过手术探查却一无所获。症状可涉及身体的任何系统的任何部分，而且可有许多症状同时存在。流行病学：综合医院门诊病人中，有2·7%为躯体化障碍。美国妇女中，患病率为0·2%～2%，女性多见。男性小于0·2%临床特点：（1）表现为多种多样、反复出现时常变化的躯体症状。（2）在转诊到精神科之前，症状往往以存在多年、多种多样检查一无所获（3）症状可涉及身体的任何系统的任何部分，最常见的是：胃肠道感觉、异常的皮肤感觉。性及月经方面的问题也很常见。（4）通常存在明显的抑郁和焦虑，需要治疗。（5）为慢性波动性病程，常伴有社会、人际关系及家庭行为方面长期存在的严重障碍。（6）女性多于男性，常在成年早期发病。（7）因经常接受治疗，可导致药物依赖或滥用。（病历）诊断要点1存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年2未发现任何恰当的躯体解释。3不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体解释的忠告与保证。4症状及其行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。鉴别诊断（1）躯体疾病：长期患躯体障碍的患者与其同龄人一样，有同等机会患躯体疾病，如果病人躯体主诉的重点和稳定性发生转化，提示可能发生躯体疾病，应进一步检查和会诊。（慎重）（2）抑郁障碍：躯体化障碍通常伴以程度不等的焦虑和抑郁，如果焦虑和抑郁在严重程度和持续时间上不足以诊断，则不需分开诊断。要根据症状出现的先后，主要临床相的特点，作出主要诊断。鉴别诊断（3）疑病障碍：躯体化障碍病人关注的重点是症状本身及症状的个别影响；而疑病性障碍，病人注致意多指向潜在进行的严重疾病进程及其致残后果。疑病性障碍患者倾向于要求进行检查以确定性质；而躯体化障碍病人要求治疗以清楚症状。（4）妄想障碍：常表现对信念坚定不移（不反复检查）内容有怪异的性质。2疑病症定义：以疑病观念为主要临床表现，即持续存在的先占观念，患者担心或相信自己患有一种或多种严重躯体疾病，反复就医，医生对疾病的解释和客观检查阴性不能打消病人的疑虑。常伴有明显的焦虑和抑郁。流行病学：一般人群患病率0·01%左右，国外4%～9%。内科病理约3～13%，精神科1～2%疑病症的病因和发病机制探讨大致如下：（1）人格基础：具有自恋倾向人格特征孤独、内向、对周围事物缺乏兴趣，对身体变动十分关心。具有敏感多疑、易受暗示、在患躯体疾病时易出现短暂性疑病症。（2）社会心理因素：医源性、手淫（3）躯体因素：处于青春期或更年期的人，较易出现植物神经功能不稳定，对生理特点过分敏感、关注、甚至曲解，可以促成疑病观念。（4）心理因素：起源于直觉和认知异常，夸大感觉，对躯体症状作不恰当的解释临床特点常在躯体疾病或精神刺激下发病有疑病症性格，敏感多疑、对健康过分担心要求较高，求全固执。对自身健康或疾病过分担心，认为患了某种疾病，为此烦恼。而非对疾病的后果或继发性社会效应苦恼。主诉或症状可限于某一部位、器官或系统，也可涉及全身。对身体任何微小的变化都特别注意，如心跳、呼吸、大小便等细微变化。部分病人明确认为自己患了某种躯体疾病，即形成了疾病观念。尽管各种检查并不肯定的阳性病变，或其陈述的严重程度与实际健康状况并不相称，医生对其的解释无效或仅有短暂效果。患者常为其症状看过3个以上医生。对疾病以外的读物十分注意，往往对号入座，加强疑并观念。单症状疑病症（身体变形障碍）疑病患者的困境环路图感觉过敏不快情绪生理功能紊乱身体不适感过分注意身体变化，担心、害怕患了重病诊断要点：1）以疑病症状为主要临床相，表现为下列中至少1项：1/对自身健康或疾病的过分担心，其严重程度与实际健康情况很不相称。2/对通常出现的生理现象或异常感觉作出主观性解释。3/牢固的疑病观念，缺乏充分根据但不是妄想。2）反复就医、检查，结果阴性，解释不能打消疑虑。3）排除4）病程至少3个月。5）严重程度已妨碍工作、学习、社交，或有无法摆脱的痛苦而要求治疗。鉴别诊断疑病妄想：程度更强，内容怪异，不反复就医。焦虑障碍：焦虑症患者可伴有躯体性焦虑症状，但给出生物学解释后即放心，不会形成疑虑观念。躯体化障碍：疑病症者注意疾病的本身及后果，躯体化者注意个别化症状。疑病观念涉及一种或两种躯体疾病，病名前后一致，而躯体化者的疾病数量多常变化。抑郁障碍：躯体疾病：3躯体形式的自主神经功能紊乱定义：本病的症状学表现为受自主神经支配的系统或器官的功能障碍。如心血管、呼吸、胃肠系统等。可表现为自主神经的兴奋症状或非特异性的主观不适。各种检查均未发现相应的器质性病变。流行病学临床表现特点：1.（1）症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能障碍所致。（2）突出的是累积心脏、呼吸和胃肠（3）两种类型：一、以自主神经兴奋的客观体征为基础，二、更具个体特异性，而症状本身是非特异的（疼痛、烧灼、沉重、紧缩、肿胀）（4）病人把症状归于特定的器官或系统，但找不到证据。（5）特征的临床相的三结合：明确的自主神经受累；非特异的主观主诉；坚持器官或系统的归属。（6）许多人存在心理应激或困难和问题，部分并非如此。（7）有时有生理功能紊乱但不影响器官功能。诊断要点1持续存在的自主神经兴奋症状2涉及特定器官或系统的主观主诉。3存在先占观念，认为上诉器官可能患严重疾病，因此产生痛苦，医生的反复解释无济于事。4并无证据说明所诉器官的结构和功能存在明显疾患。鉴别诊断1广泛性焦虑障碍：接受医学解释，不再以躯体“疾病”反复就医。2躯体形式障碍：其中可有自主神经症状，但与许多其它感觉和感受相比，即不突出也不持续，且症状并不总是归于某个特定器官或系统。3分离性运动或感觉障碍：（转换症状）属于本组障碍的诊断名称1慢心血管系统：心脏神经症，神经循环衰弱，晕厥发作2高位胃肠道：心因性吞气症、呃逆、消化不良、幽门痉挛、神经性呕吐。3低位胃肠道：心因性肠道胀气、肠激惹综合症/腹泻综合症、便秘。4呼吸系统：心因性咳嗽和过度换气的各种形式5泌尿生殖系统：心因性尿频和排尿困难、痛经、月经不调、假孕。功能性胃肠病（FGD）流行病学：总人群中20%～30%左右，20~30%（FD）IBS.12%（美国）：罗马标准（1988）FGD：A．食管病：A1癔球A2反流A3功能性食管原性胸痛A4功能性烧心感A5功能性吞咽困难A6非特异性消化不良B胃、十二指肠病：B1功能性消化不良B2吞气症C肠病C1肠易激综合征C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性食腹泻C5非特异性功能性肠病E胆病E1胆囊功能失调E2Oddi氏括约肌功能失调F肛门直肠病F1功能性大便失禁F2功能性肛门直肠病（肛提肌综合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特异性功能性肛门直肠病B1功能性消化不良（FD）定义为：有上腹痛或不适，持续或间歇发作时间超过3个月，经临床、实验室、影像学检查（B超、内镜等）排除可解释症状的器质性疾病者，包括溃疡消化不良，胃肠神经功能征等统一命名肠易激综合征（IBS）定义为：腹痛和腹胀等不适，伴排便习惯改变（腹泻或便秘）3个月以上，经临床、实验室（包括粪便病原体检查）、影像学检查（内镜和钡灌肠等）等排除器质性疾病者发病率：20~30%（FD）IBS.12%（美国）精神心理因素在发病机制中的地位多种因素：①胃肠运动失衡②内脏感知过敏③对食物和胃肠内代谢物不耐受或过敏④胃肠道内病原体（如幽门螺杆菌）感染⑤精神心理失调等D腹痛：D1功能性腹痛综合征D2非特异性功能性腹痛E胆病E1胆囊功能失调E2Oddi氏括约肌功能失调F肛门直肠病F1功能性大便失禁F2功能性肛门直肠病（肛提肌综合征、肛痛）F3功能性便秘F4非特异性功能性肛门直肠病精神心理因素在发病机制中的地位多种因素：①胃肠运动失衡②内脏感知过敏③对食物和胃肠内代谢物不耐受或过敏④胃肠道内病原体（如幽门螺杆菌）感染⑤精神心理失调等心理异常早年生活NS症状表达心理压力和行为疾病皮质肾上腺轴生理异常4持续的躯体形式的疼痛障碍该障碍主要表现是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。由已知的或可以推断的心理生理机制引起的疼痛，不应诊断本病，躯体化障碍中也可见各种疼痛，但与并存的其它主诉比并不持久和突出。临床各科常见功能性疾病功能性消化不良食道球与吞咽梗阻症激惹性结肠炎功能性阵发性心动过速与心率不齐过度换气症与吞气症尿道综合症功能性痛经、经前期紧张胸前区疼痛症慢性脊背疼痛症纤维肌肉疼痛症慢性疼痛综合症治疗11心理治疗（1）解释性心理治疗（2）支持性心理治疗（3）认知行为疗法（4）精神分析（5）森田疗法（6）生物反馈疗法2药物治疗激活患者的精神运动，提高情绪并起镇静、抗焦虑作用。1.三环类药物2.SSRI类药物3.抗焦虑药物3物理疗法（水疗、泥疗、针疗）4体育锻炼（气功、太极拳、瑜珈5劳动疗法谢谢