搜索
第二部分输尿管疾病的超声检查及诊断河南省军区医院超声科翟连会一、输尿管解剖概要1、输尿管位于腹膜后，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，下端终于膀胱三角。2、临床上将输尿管分为上、中、下三段上段自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处；中段自髂动脉到膀胱壁；下段自膀胱壁到输尿管出口。3、正常输尿管在腰大肌之前，沿腰椎横突外侧向下，跨越髂动静脉前方进入盆腔，膀胱成一钝角，然后斜行向下、向4、在进入膀胱时，输尿管膀胱段和在腹膜和髂内动脉之间向下到达膀胱底部。内，通过膀胱肌层，开口于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧端，左右输尿管出口相距约2.5cm。胰腺：二、常见的输尿管疾病1、输尿管结石和积水是常见的疾病。引起输尿管积水的原因甚多，有结石嵌顿、肿瘤、炎症、结核、狭窄、输尿管尿液逆流、巨输尿管、输尿管异位开口和输尿管囊肿。更多的原因是下尿路梗阻。输尿管结石原发于输尿管者甚少，一般均由肾结石向下移动进入输尿管而成为输尿管结石。结石可在短期内经过输尿管排出，或长期嵌顿于输尿管某一段造成输尿管积水。输尿管结石一般均不大，但少数大的可达一厘米以上。输尿管结石均呈椭园形，或长形。结石的表面毛糙程度与结石成分类型有关。常见的尿酸结石表面毛糙，质地疏松，结石下降过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛。结石嵌顿于输尿管内有时可引起肾盂和近侧输尿管积水，光滑的结石更易引起近侧尿路积水，不光滑或有槽沟的结石不易引起输尿管积水。2、输尿管肿瘤分原发性和继发性两种，原发性输尿管肿瘤多发移行上皮癌，鳞状上皮癌和腺癌少见，良性乳头瘤和息肉也不多见，继发性输尿管肿瘤为远处转移癌和邻近脏器直接浸润。原发性输尿管肿瘤出现血尿症状较早，并有近侧输尿管和肾盂积水。继发性输尿管肿瘤出现血尿及积水者，已属晚期，愈后差。输尿管移行上皮癌常出现在输尿管出口处并向膀胱腔内突出。3、输尿管末端狭窄、输尿管反流和下尿路梗阻均引起整条输尿管积水。初起时积水仅限于盆腔段输尿管，其上段由于输尿管肌层蠕动的代偿可暂免积水，长期病变输尿管失去代偿，、造成整条输尿管和肾盂积水。巨输尿管是原发性输尿管神经肌层结构不良的表现，输尿管巨大而迂曲，常双侧输尿管受累。输尿管异位开口见于重复肾、重复输尿管，往往是上位肾盂的输尿管异位开口处狭窄，形成输尿管肾盂积水，有时盆腔段输尿管甚为巨大，迂回弯曲颇似巨输尿管应注意鉴别。三、输尿管的超声探测法输尿管的超声探测，应作肠道准备，减少气体和粪便，并充盈膀胱。检查时，采取分段探测法。1、仰卧位侧腰部作冠状切面扫查：先找到积水的肾盂，沿肾盂找到输尿管并往下追踪扫查，可显示积水的输尿管上段，自肾盂输尿管连接部到肾下极水平的输尿管。以下的输尿管在本路径扫查时因受肠气影响，需作第二段探测才能显示。2、俯卧位经背部肾区纵向扫查：经肾找到积水的肾盂后往下追踪寻找积水的输尿管，作纵切面和横切面，在紧贴腰肌的前面处，可显示上段输尿管，直达髂嵴。髂嵴以下输尿管在本径路受髂骨的遮挡不能显示。3、仰卧位下腹部探测：先找到髂动脉，在髂动脉前方寻找积水的输尿管横断面。找到后把超声扫查线方向转一个约60度的角，找到输尿管长轴，髂动脉前方的输尿管最为表浅，往下渐深，进入盆腔深处。两侧下腹部探测输尿管时常需加压，因此本段输尿管探测法最好留待最后检查。在本段探测中，有时输尿管与髂血管一时不易分辨清楚，可用彩色血流图鉴别，输尿管不显示彩色血流信号，可与血管鉴别。在输尿管开口处有时可探测到彩色信号，此为喷出的尿流所致。4、仰卧位下腹部经膀胱探测：超声横向扫查在膀胱后方两侧可显示积水的输尿管，呈园形，纵向扫查，先找到输尿管出口，向上追踪扫查，可显示膀胱壁间段输尿管和膀胱后方的输尿管。经以上探测扫查，可以了解整条输尿管的情况，对有无积水、有无结石、有无肿瘤可作出诊断。对输尿管上段的探测也可采用侧卧位，使肠腔移向对侧，容易从腹部探测到输尿管，侧腹部可任意作经腹或经背部探测，较为方便。四、正常输尿管声像图大量饮水后和膀胱充盈时，正常输尿管可以显示，呈两条平行带状回声之间夹有一条无回声带，，内径2—4mm不等，有蠕动。上段输尿管、膀胱后输尿管及膀胱壁段输尿管容易找到，显示较清楚，髂动脉交叉处及其以下的盆段正常输尿管较难见到。上段输尿管可以从肾盂向下追踪扫查找到。输尿管出口可经膀胱声窗在三角区两侧上角找到。输尿管出口稍稍隆起，并可见喷尿时的蠕动。二维超声在条件合适时可见到尿流自输尿管出口喷射而出，借助喷出的尿流，不难找到出口处，彩色多普勒可清楚显示喷出的尿流，并找到输尿管出口。喷尿时，膀胱壁间段输尿管内也会有彩色显示，而其以上输尿管内尿流却不显示彩色。五、输尿管结石及积水声像图1、输尿管积水声像图：输尿管积水声像是两条平行光带之间出现条状无回声带，无回声宽处表示积水的程度。输尿管轻度积水的无回声带一般在1cm以下，重度积水2cm以上。盆腔的巨输尿管迂回扭曲，在切面图上常呈多个囊性暗区，切勿误认为囊肿，应连续切面追赶踪探查，输尿管粘膜水肿时，平行光带出现双重回声，其内层光带回声低于外层，在探及输尿管积水后，静待片刻，会观察到输尿管蠕动，先是近端输尿管的管腔收缩，继之收缩波向远端传递，最后管腔自近端到远端渐次复原，有节律性，失代偿的输尿管积水不容易见到蠕动现象，反之输尿管蠕动强烈者，可认为尚处于代偿阶段，各段输尿管积水见下图：2、输尿管结石声像图：输尿管结石的声像图是在积水的输尿管远端出现结石回声，输尿管结石往往表现为增强弧形光带，伴有后方声影，弧形光带较细者常为光滑致密结石，光带粗厚者为疏松结石，能显示结石的全貌且声影较淡，各段输尿管结石见下图：3、寻找输尿管结石的方法：输尿管结石只有在出现输尿管积水时才能容易找到，无积水的输尿管结石当结石较大时也可发现，否则不易找到。A、寻找输尿管结石应先从上段开始，一直沿积水的输尿管一步步往下追寻，B、对输尿管下段结石，可先查膀胱后输尿管，如有积水，应仔细寻找，如无积水则存在结石的机会较小。C、当在上下段输尿管内未发现结石，但输尿管上段又扩张，则重点查看输尿管的中段，以髂血管为标志，向下寻找，一定要耐心，适当调整探头方向，最终可发现结石。具体方法如下：附：各段输尿管结石的诊断方法一、当肾盂肾盏积水和输尿管上段扩张时，可让患者仰卧位，于腰部纵切扫查，探头尾部下压，调整角度显示肾门及扩张的输尿管纵轴图象，然后沿扩张的输尿管向下寻找结石；也可将探头置于腹直肌外缘，寻找搏动的腹主动脉或波动的下腔静脉，然后探头向外移，适当加压推开肠管以减少气体干扰，即可发现扩张的输尿管再自上而下地寻找结石。探查时要注意不要将血管或组织间隙误认为扩张的输尿管。二、当肾盂肾盏和输尿管全程扩张时，而于上、中段没有发现结石，此时结石往往位于输尿管的末端，应该从下段开始寻找。可于耻骨联合上方按输尿管的走行加压探头作斜切或横切扫查，为了避免肠气干扰还可从对侧以充盈的膀胱作透声窗行斜切扫查。适当降低远场增益，有利结石显示。女性以宫颈外侧为扫查重点，男性以膀胱三角区外侧为扫查重点。因下段结石一般较小，故扫查时要有耐心。三、当肾盂肾盏和输尿管上、中段扩张时，但于上、下段输尿管内未发现结石，则要考虑结石位于中段的可能性，可将探头置于下腹部纵切或斜切，首先寻找到髂动脉，可见其搏动，在髂动脉的前方往往可见扩张的输尿管，顺沿扩张的输尿管向下寻找，当于管腔中发现强回声团伴声影时，即可确诊为输尿管中段结石，但在扫查时要注意和肠管内强回声团鉴别。四、当病人绞痛症状明显，尿检发现红细胞，而超声检查末发现肾盂肾盏扩张时，千万不要轻易就下未见结石的诊断，而应该仔细扫查输尿管的中、下段，较小的结石引起输尿管梗阻征象不明显，加之该部位受肠气干扰较多，给扫查带来困难，往往将结石漏诊，必须认真、仔细检查，终可在被扫查区发现强回声团，后伴声影，并在强回声团上方可见局限性扩张的输尿管，内为液性暗区，此点对诊断输尿管中、下段小结石及鉴别肠腔内强回声团非常有帮助。4、临床意义：输尿管结石的检出，最好在肾绞痛发作时急症检查，因此时输尿管均有积水，容易找到梗阻部位和梗阻原因——结石。如在肾绞痛缓解后再作检查，往往因积水消失，发现结石较困难，超声发现输尿管结石典型声像图表现就可作出诊断，但未检出结石者也不能排除结石的存在。要动态观察。对透光结石和小结石x线平片不能检出时，超声诊断的意义就更大了。六、输尿管肿瘤输尿管肿瘤必然造成输尿管梗阻，形成近侧输尿管积水，超声检查时先找到积水的肾盂和积水的输尿管，向下顺序追踪探测，可在输尿管积水的远侧见到低回声肿块，肿块所在部位的输尿管往往扩大，在肿瘤处输尿管管壁边界不清晰，如果输尿管周围没受到浸犯，可能是移行上皮癌或是良性肿瘤。如果输尿管周围发现低回声肿块，可能为癌肿己侵犯邻近组织，有时可在输尿管周围发现肿大的淋巴结。近输尿管出口的肿瘤往往输尿管末端扩大，且在管腔内发现低回声团，并有菜花样肿块向膀胱腔内突出。七、输尿管狭窄1、先天性肾盂输尿管连接部狭窄：先天性肾盂输尿管连接部狭窄多见于儿童和少年，也可见于青年。双侧或单侧均可发现。声像图见到肾盂积水而输尿管不扩张，在肾盂与输尿管连接部可见到积水的肾盂向下渐次变窄，呈漏斗状而终，该处无结石无肿瘤，也无外界压迫可发现，如果膀胱充盈可多，可让患者排尿后复查，以防误诊。2、输尿管中段狭窄：声像图上表现为肾盂肾盏分离积水，输尿管上段扩张至髂血管前方渐次变细，在其外周无压迫征象，则可以诊断。但此段输尿管有生理性狭窄且走行向后向下弯曲，也受肠气干扰不易显示，易造成误诊。3、输尿管下段狭窄：声像图上表现为输尿管上、中段扩张，向下至膀胱壁段渐次狭窄变细，则可诊之。其狭窄的原因有先天性的，也有后天性炎症所致或妇科手术损伤引起。八、巨输尿管肾盂和输尿管上、中段积水，膀胱壁段狭窄，盆腔段输尿管极度扩张，迂回扭曲，内径可达2cm以上，往往双侧受累，可见输尿管蠕动，横断时在膀胱后方可见园形或椭园形暗区，不要误认为囊肿。九、输尿管内异物常见的输尿管异物为导管，肾盂整形术或输尿管手术后常放置支架管作为支撑并引流。导管的一端放在肾盂内，另一端放在膀胱内，导管的声像图呈两条平行的高回声，其间有一条无回声带，如果导管表面或管腔内有尿盐沉积，表现为高或强回声，可有声影。十、输尿管反流输尿管反流有原发性和继发性两种，前者由于膀胱输尿管连接部活瓣作用不全，后者是继发于下尿路梗阻及神经性膀胱功能障碍。严重的输尿管反流导致重度肾盂输尿管积水，输尿管盆腔段扩张明显，输尿管出口敝开扩大，失去原有的括约功能，病变均为双侧，轻症者肾盂积水不明显，而输尿管盆腔段积水，输尿管出口轻度敝开。后天性患者多见于前列腺增生症、尿道狭窄和神经性膀胱功能障碍。十一、输尿管异位开口重复肾的输尿管有两种类型：其一输尿管呈“y”型，上端为两条输尿管，向下合二为一，成为一条输尿管，仍开口于膀胱三角区的正常位置；另一种为重复输尿管，上下两个肾盂各有一条输尿管，各自分别开口，下位肾盂的输尿管一般均开口于膀胱三角区的正常位置，上位肾盂的输尿管往往异位开口，异位开口的部位男女不同，在女孩可开口于膀胱三角区的低位或膀胱颈部。这两处开口部位均在膀胱内，不出现尿失禁症状。女孩还可开口在尿道、前庭、阴道、宫颈或宫腔内，这些都可出现尿失禁。在男孩可开口于膀胱三角区的低位、膀胱颈部、前列腺尿道、精囊、射精管、输精管等处，因为这些部位的异位开口，尿液均可由外括约肌控制，不会出现尿失禁。输尿管异位开口的声像图：异位开口在膀胱内者，输尿管下端向膀胱靠拢，通入膀胱，彩超可见尿液喷出。异位开口在膀胱以下者，会看到输尿管下端不向膀胱靠拢，相反输尿管下端向后方移位，再向下、向内通入前列腺尿道或阴道等其它异位开口处。十二、输尿管囊肿输尿管囊肿是一种先天性反常。输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出，囊肿壁菲薄，由一层膀胱粘膜和一层输尿管粘膜组成。随着输尿管蠕动，尿液进入囊肿内，使囊肿膨大。在输尿管蠕动间歇期囊内尿液自囊肿的狭小出口缓慢流出，囊肿回缩，形成有节律性的膨大和缩小改变。病程持久，囊肿增大，并形成输尿管和肾盂积水。增大的囊肿会堵塞尿道甚至会自女性尿道口脱出，造成下尿路梗