水利施工常用表格--引用规范28-索赔申请报告

CB28索赔申请报告（承包[]赔报号）合同名称：合同编号：承包人：致：（监理机构）根据有关规定和施工合同约定，我方对事件申请赔偿金额为（大写）（小写），请审核。附件：索赔报告。主要内容包括：1、事因简述2、引用合同条款及其他依据3、索赔计算4、索赔事实发生的当时记录5、索赔支持文件承包人：（全称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构将另行签发审核意见。监理机构：（全称及盖章）签收人：（签名）日期：年月日说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审核后，随同审核意见承包人、监理机构、发包人各1份。