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注:本表中插入的说明、示图、照片等,如幅面不能容纳(或无法表达清楚),则可随本表之后作为本表的附件。年月日监理(建设)单位验收结论专业监理工程师（签名）：(建设单位项目专业技术负责人签名):年月日备注(含说明、示图、照片等)：根据施工图总设计说明YM-01、西围公园给水总平面图SS-01走向和位置及深度，以及标高进行开挖管沟专业承包安装单位检查评定结果专业工长(施工员)(签名)检查测试负责人(签名)项目专业质量检查员(签名):沟槽顶宽度(m)100%符合要求符合要求沟槽底、壁的平整度100%≤20mm平整度为10mm沟槽底面宽度(m)100%符合要求符合要求沟槽底面标高(m)100%符合要求符合要求沟槽底面坡度(‰)100%符合要求符合要求沟槽基础处理100%砂砾基础符合要求沟基密实度100%85%~95%符合要求检查项目/数量及比例(%)工艺质量要求(摘要)检查结果[以定量或定性(符合/不符合要求)表达]边坡(沟槽壁)形式及支护状况100%无支护，边坡稳定符合要求施工执行的技术标准(含企业的工艺规程、工法等）名称及编号建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB50242-2012）与检查项目相关的设计文件(图)名称及编号施工图总设计说明YM-01西围公园给水总平面图SS-01里程标志桩号/埋设管线名称/型号、规格DN40DN32ND25总承包施工单位广州市柏森园林绿化工程有限公司项目负责人钟文明专业承包安装单位/项目负责人/埋地管线沟槽开挖复验记录GD3010221单位(子单位)工程名称新塘西围公园开放改造项目所属子分部(系统)工程名称/分项(子系统)工程名称室外排水系统相关的施工部位(层、区、段、房、室)西围公园De2a槽底宽度地面