重度颅脑损伤诊断与治疗

重度颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展山东大学齐鲁医院神经外科刘玉光重度颅脑损伤的诊疗方案•急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）•过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月）•康复期诊疗方案（伤后3个月以后）一、急性期诊疗方案•现场与初期诊疗•初步检查–头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等–呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等–循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等–其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤•初步抢救–立即压迫止血与包扎伤口–迅速呼吸循环的复苏支持–及时转运有急救条件医院一、急性期诊疗方案•急救中心的诊疗•初步检查–记录受伤的时间、伤因与经过–检查头部伤情、五官与瞳孔等–测量呼吸、脉搏及血压–检查意识状况进行GCS计分记录–神经系统及全身简要检查–检查是否有其他合并伤•辅助检查–颅骨X线平片–颅脑CT扫描一、急性期诊疗方案•紧急处理–止血–保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等–循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上•初步诊断–颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）–有无合并伤及休克–有无急症手术指征一、急性期诊疗方案•处理决策–明确有无颅脑紧急手术指征–明确有无合并伤紧急手术指征–向病人家属说明病情、术前谈话及签字–转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊•神经外科专科处理•专科处理–复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊–术前准备–不需手术者，送入神经外科重症监护病房一、急性期诊疗方案•神经外科重症监护病房监护–生命指征24小时监测–意识、瞳孔、肢体活动变化的监测–颅内压监护维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良–复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等–血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上–血生化及血气监测•手术治疗•药物治疗•并发症治疗二、过渡期诊疗方案•过渡期可能存在的病情•迟发性颅内血肿与慢性血肿•脑梗塞与脑萎缩•外伤性脑积水•脑脊液漏•感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等•器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等•全身消耗与衰竭二、过渡期诊疗方案•治疗措施•复查CT明确颅内变化•手术治疗–迟发性或慢性血肿–外伤性脑积水–脑脊液漏–感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等•支持治疗•对症治疗•其他治疗三、康复期诊疗方案•康复期可能存在的情况•智能、语言、运动的障碍•脑积水、脑穿通畸形•颅骨缺损•外伤性癫痫•植物生存（持续昏迷1年以上为标准）•全身衰竭•治疗措施•手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫•康复疗法药物、理疗、体疗、中医等美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，1995年版）•重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理–首先要迅速而充分的生理复苏•无颅内压增高、脑疝者无须控制颅内压的特殊处理•有颅内压增高者过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用–镇静剂的应用•躁动的病人可用镇静剂•肺炎、败血症病人不常规应用美国重度颅脑损伤诊治指南–早期低血压、低血氧的处理•伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率•收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧•早期升高血压可改善预后–应用甘露醇降低颅内压–过度换气–重度颅脑损伤病人复苏的基本目标•恢复循环血量、血压、通气及通氧•避免不适当的过度换气美国重度颅脑损伤诊治指南•重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏–避免低血压、低血氧•纠正低血压保持收缩压大于90mmHg•纠正低血氧气管插管辅助呼吸–低血压、低血氧与预后•30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧•有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍•提升血压治疗可改善病人预后美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内压监测的指征–CT异常者–GCS计分3~8分者–颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗–颅内压监测的意义主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内高压治疗域值–颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗–颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内压监护技术–颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠–美国颅内压监护仪的标准•压力范围0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）•精确度在0~20mmHg范围，误差2mmHg；在20~100mmHg范围，误差不超过10%–并发症•感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）•仪器故障、导管阻塞移位美国重度颅脑损伤诊治指南•重度颅脑损伤病人的脑灌注压–脑灌注压•脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）•脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降•颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显美国重度颅脑损伤诊治指南–脑灌注压降低的可能原因•血肿压迫•昏迷病人脑代谢率降低•脑血管痉挛–脑灌注压与预后•死亡率随脑灌注压下降而增高•脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%•脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%–扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率美国重度颅脑损伤诊治指南•过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用–重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法–颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效–长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率美国重度颅脑损伤诊治指南•甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用–甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg–补充适量液体，维持正常血容量–甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时–大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭–在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥美国重度颅脑损伤诊治指南•糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用–大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后–建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素美国重度颅脑损伤诊治指南•颅内压增高治疗方法的选择–一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上–颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流–应用甘露醇–排除外伤性颅内占位性病变–二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压美国重度颅脑损伤诊治指南•重度颅脑损伤病人的营养支持–伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养–伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加–可采用空肠造口的营养补给法–设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少美国重度颅脑损伤诊治指南•重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗–外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）–早期癫痫的发生率为4%~25%，晚期癫痫的发生率为9%~42%–预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展–对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫颅脑损伤的CT分型（1992，美国Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片Ⅲ型：环池受压或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中线移位５mm脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•外伤性癫痫–定义颅脑损伤的不同时期出现的癫痫–分期早期1周以内延期1周至3个月晚期3个月以后–诊断主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断–治疗•药物治疗•手术治疗术前检查手术指征手术方法术后处理颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•外伤性脑积水–定义颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期–分类伤后2周以内为急性伤后3周以上为慢性–发生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%–诊断主要根据临床表现、CT检查、腰穿等–治疗主要为手术治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•外伤性硬膜下积液–发生率3.7%~5.4%–诊断根据临床表现、CT、MRI检查–治疗•分型与治疗–进展型CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗–稳定型CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗–消退型CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗•手术方法细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•外伤性颅内积气–发生率9.7%–临床表现脑脊液漏、颅内压增高、抽风等–诊断主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”–治疗•张力性气颅尽快钻颅排气•其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•外伤性颅骨缺损–手术指征•缺损直径大于3cm•影响美观•有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏•癫痫发作需行痫灶切除术者•严重精神负担影响生活及工作者•缺损直径小于3cm，病人要求修补者–手术禁忌症•伤口感染或感染初愈者，暂不手术•颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术•缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术•颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗–修补时机•单纯颅骨粉碎骨折可一期修补•单纯去骨瓣减压应于术后3~6个月修补•开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补–修补材料•自体颅骨•同种异体颅骨•颅骨代用品医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗–颅骨缺损修补技术•术前应用抗生素•皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内•分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏•修补材料塑形等准备恰当•修补材料固定牢固•加压全头包扎•术后防止感染颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•头皮、颅骨烧伤–诊断•火、水、电、碱、酸等烧伤史•临床表现–治疗•颅脑损伤处理同一般颅脑损伤•急救局部降温10~20分钟拮抗剂中和化学致伤物•抗休克治疗补液、扩容、改善微循环等•预防感染•清创术颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•颅脑损伤后长期昏迷–概念•颅脑损伤后持续昏迷1个月以上为植物状态•颅脑损伤后持续昏迷3个月（1年）以上为持续植物状态–发生率在重度颅脑损伤中约10%–催醒方法•预防并发症•催醒药物国内常用的有：纳络酮、GM1、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等•脑积水外科治疗•音乐疗法•高压氧治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗•预后•10%~60%的长期昏迷病人能够苏醒•成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%•1~3个月苏醒率41%，3~12个月11%，1~2年6%，2年以上为0•1个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理•1个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.3±8.9周•长期昏迷者1个月至1年的死亡率为20%~53%外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗•诊断要点•伤后（3~7天）出现症状加重或新的缺血表现•经颅多普勒示脑血流增快（MCA流速120cm/s）•CT示有蛛网膜下腔出血•腰穿示血性脑脊液•脑血管造影示脑血管痉挛外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗•治疗原则•腰穿缓慢放液，每日一次•静脉应用尼莫地平•扩容、降低血液粘稠度•提高血压升高40~60mmHg•颈动脉缓慢注射小量尼莫地平、罂粟碱•血管内球囊扩张术•应用甘露醇等小儿颅脑损伤的特点•颅脑解剖生理特点•颅骨薄而富有弹性，颅骨骨折发生率低•骨膜与颅骨易剥离，易出现骨膜下血肿•颅缝及前囟未闭合，颅内压增高不明显•颅骨血管沟比较浅，硬膜外血肿较少见•硬脑膜较成人薄弱，骨折时容易被撕破•脑组织较成人柔软