重症甲型H1N1流感感染性休克及MODS的诊断与治疗

重症甲型H1N1流感感染性休克及MODS的诊断与治疗四川大学华西医院感染性疾病中心吕晓菊[e-mail]1内容★预防与认识重症甲型H1N1流感√★感染及感染性休克相关概念★感染性休克诊断与处理★多器官功能衰竭的诊断与处理预防重症发生★WHO更新指南--重症H1N1感染者识别与抗病毒治疗§2009年8月21日§WHO国际专家组复习现有抗病毒药物疗效与安全性§对在甲型H1N1流感大流行时期，如何使用抗病毒药物以预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间达成共识，并以指南形式公布重症易发因素★﹤5岁，尤其﹤2岁者★≧65岁★具有以下情况i.慢性肺部疾病(包括哮喘),心血管(高血压除外),肾脏、肝脏、血液系统疾病（包括sicklecelldisease),神经,神经肌肉或代谢性疾病（如糖尿病）;ii.免疫抑制（包括药物所致，HIV感染）;iii.孕妇;iv.19岁以下，长期使用aspirin治疗者;v.长期住护理院、养老院、疗养院者。学术资源5◆重症病例：紧急施治，刻不容缓§证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求§对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现症状后48h内)治疗与临床转归较好呈强相关。§对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。§该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。预防重症发生学术资源6◆对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。--鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗--同时应注意，“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(年龄通常在50岁以下)。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后5～6天。预防重症发生学术资源7认识重症病例◆临床恶化突出表现原发性病毒性肺炎----肺组织迅速破坏，对抗菌药物治疗无反应多器官(心、肾、肝)功能衰竭患者需收住重症监护室(ICU)，并需要抗病毒之外的综合治疗对重症或病情恶化患者，医师应考虑增加奥司他韦使用剂量和疗程--奥司他韦75mgbid学术资源8◆鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治1.运动或静息状态下出现气短2.呼吸困难3.紫绀4.血性或有色痰液5.胸痛6.精神状态改变7.持续3天以上的高热8.低血压儿童的危险讯号--呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下。认识重症病例学术资源9内容★预防与认识重症甲型H1N1流感★感染及感染性休克相关概念√★感染性休克诊断与处理★多器官功能衰竭的诊断与处理学术资源10重症感染发生发展过程INFECTIONSEPSISSEVERESEPSISSEPTICSHOCKMULTI-ORGANISMSDEFFICIENCYSYNDROME学术资源11Sepsis:acomplexdisease学术资源12脓毒症（sepsis）sepsis曾被译为“败血症”或“感染”“败血症”一词由于表达不确切而被摒弃不用,“感染”易与“infection”的翻译混淆脓毒症是指机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的SIRS脓毒症常与其他器官感染重叠，在有明确感染或炎性部位时就用其他诊断,如肺炎、疖等,不用脓毒症有40%左右患者血培养阳性却找不到感染灶,或血培养阴性但有明确的感染症状,将其称之为脓毒症PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍学术资源13OECD=OrganizationforEconomicCooperationandDevelopment.Linde-Zwirbleetal.CritCareMed.1999;27:A33;FactorsdrivingincreasedfutureincidenceofsepsisfromOpalandCohen.CritCareMed.1999;27:1608.SEPSIS:AGROWINGHEALTHCARECHALLENGETodayFuture•Growingelderlypopulation•Life-sustainingtechnology•Immunocompromisedpatients•Invasivedevicesandprocedures•Community-acquiredinfections•Nosocomialinfections•Antibioticresistance1.5millioncasesofseveresepsis**EstimatedICUrestrictedcasesinOECDcountries,basedon1995populationdata学术资源14严重脓毒症（Severesepsis）指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：感染性休克、乳酸升高或少尿感染性休克：充分液体复苏后仍持续低血压学术资源15SEVERESEPSISISCOMMONIncidenceinUS(casesper100,000)•AIDS117•Colonandrectalcancer248•Breastcancer2112•Congestiveheartfailure3~196•Severesepsis4~300NumberofdeathsinUSeachyear•Acutemyocardialinfarction5218,000•Severesepsis4215,0001CentersforDiseaseControlandPrevention.2000.Incidenceratefor1999.2AmericanCancerSociety.2001.Incidenceratefor1993-1997.3AmericanHeartAssociation.2000.4AngusDCetal.2001.CritCareMed29:1303-1310.5NationalCenterforHealthStatistics.2001.学术资源16PROJECTEDINCIDENCEOFSEVERESEPSISINTHEUS:2001-2050200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000SevereSepsisCasesUSPopulationSepsisCasesTotalU.S.Population/1,000AngusDC,etal.CritCareMed.2001.学术资源17感染性休克(septicshock)感染性休克的发生，主要是细菌及其毒素直接或间接地引起微循环（包括微动脉、毛细血管及微静脉）灌注不足所致的全身炎症反应综合征。①高排出量低周围阻力型，即温暖型。属轻型，或早期休克。临床上少见。②低排出量高周围阻力型，即湿冷型。大多见于晚期休克。有效血容量减低和组织缺血缺氧则基本一致，仅程度不同学术资源18多器官功能不全综合征Multipleorganismdefficiencysyndrome,MODS指感染、休克和严重创伤等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。学术资源19内容★预防与认识重症甲型H1N1流感★感染及感染性休克相关概念★感染性休克诊断与处理√★多器官功能衰竭的诊断与处理学术资源20感染性休克诊断★①临床上有明确的感染②存在SIRS;③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;④有组织灌注不良的表现,如少尿(30ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍学术资源21全身炎症反应综合征（SIRS）★指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38℃或小于36℃；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议提出学术资源22感染性休克诊断★早期诊断，影响预后★主要依据病史、查体及化验①体温的骤降突然高烧、寒战、唇指发绀，用退热药后大汗淋离体温不升②神志的改变：迟钝、淡漠、烦躁不安③皮肤发绀、湿冷。④脉细速、无力、大小便失禁。★休克的发生可急可缓，也可能在中毒性脑病或呼吸衰竭之后才出现★休克早期可能血压不低，仅脉压差小学术资源23CritCareMed2008;36(1):296-327学术资源24证据等级A随机对照研究B降级的随机对照研究或升级的非随对照研究C非随机对照研究D个案报告或专家意见1.强（recommend）2.弱（suggest）推荐程度学术资源25要点液体复苏(扩容)纠正酸中毒(纠酸)抗感染血管收缩药（调管）正性肌力药（强心）糖皮质激素(抗炎)保护重要器官功能学术资源26液体复苏（扩容）初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)(2C)学术资源27尽早作静脉切开或静脉穿刺置管，酌情安置中心静脉导管先晶后胶胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1D)学术资源28纠正酸中毒(纠酸)组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH≥7.15时不建议使用碳酸氢钠（1B）学术资源29抗感染—病原诊断血培养至少2次（血量≥10ml）经皮静脉采血至少2次经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿等推荐使用抗菌药物前行病原菌培养，但勿延迟抗感染治疗（1C）推荐进行床旁影像学检查以明确感染灶，如床旁超声检查（1C）学术资源30单纯病毒感染--澳司他韦细菌感染--尽早开始静脉抗菌药物治疗严重脓毒症和感染性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）抗感染—病原治疗学术资源31抗感染-病原治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1D）学术资源32抗感染—病灶处理起病6小时内明确感染具体部位（1D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、去除潜在感染装置（1C）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1C）学术资源33血管收缩药（调管）平均动脉压应≥65mmHg（1C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1A）使用血管收缩剂