重症肝炎的中西医诊断及治疗

重型肝炎的中西医诊断及治疗定义多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率高。病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等病因我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。2%72.60%19.60%2.70%1.60%甲肝乙肝丙肝甲肝+乙肝乙肝+CMV全国重型肝炎病因分布发病机理病毒直接损伤(HDV)免疫损伤和凋亡★细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL★体液免疫★细胞因子网络失衡★其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激活诱导细胞死亡（AICD）等内毒素血症细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍内毒素血症病毒性肝炎肝枯否细胞功能↓革兰阴性细菌感染内毒素血症单核巨噬细胞等＋TNF及其他前炎症因子肝损伤病理改变急重肝：坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死＞2/3者，多不能存活。亚重肝：亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。慢重肝：慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死实验室检测PT和PTA：PTA40%TBIL：171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT：存活者0.31～0.63之间死亡者1.2实验室检测血浆胆固醇：重肝时下降“一高三低”：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT谷胱甘肽-S-转移酶：GST↑ALT↓提示预后不良乳酸：2mmol/L,是预后凶险的指标AFP重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水黄疸进行性加深(SB)171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明显出血倾向PTA40%肝性脑病分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性重型肝炎的诊断标准急性起病,2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。亚急性重型肝炎起病在2~24周出现肝衰竭症状慢性重型肝炎的诊断标准在慢性肝病基础上，肝功能进行性减退达到重肝诊断标准亚急性、慢性重型肝炎的分类根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状),未出现肝性脑病和腹水.PTA＞30%亚急性、慢性重型肝炎的分类中期：符合肝衰竭的基本条件,有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向20%＜PTA≤30%亚急性、慢性重型肝炎的分类晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ◦以上肝性脑病，脑水肿,严重并发症，有MODS或MOF.PTA≤20%有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或慢性无症状HBV感染基础上的病毒再活动(reactivation)而引起，即所谓AonC(acuteonchronic)。再活动指HBV复制由低水平转为高水平，或因重叠其他肝炎病毒而激发，或接受免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗或手术创伤，使原已静息的病毒再次活跃复制，也可因病毒变异而自发活动。重型肝炎并发症出血：发生率41~75%，病死率10~65%脑水肿和肝性脑病：急重肝脑水肿发生率可达80%继发感染：肺部感染、SBP及败血症肝肾综合征:发生率41.95~79.2%重型肝炎的西医治疗治疗原则◆早诊断、早治疗◆综合治疗(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等)◆积极防治各种并发症重型肝炎的治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植国内报道病死率1974年为80%1975年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例，病死率43.27%内科综合治疗基础治疗促进肝细胞再生免疫调节抗病毒治疗免疫抑制剂ICU监护保证足够热量少量多次输注新鲜血浆或全血有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)维持水电解质平衡肠道清洁剂及口服乳果糖基础治疗促肝细胞再生1.促肝细胞生长素：120μg/d×4~8周对重型肝炎的总临床效果:显效34.0%;有效44.4%;无效21.6%;总有效78.4%促肝细胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周机制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝脏循环干扰素拉米夫啶，阿德福韦等磷甲酸钠(foscarnet)等其他类抗病毒治疗国内外公认有效地抗HBV药物干扰素类–普通干扰素a–聚乙二醇干扰素a核苷（酸）类似物–拉米夫定–阿德福韦(贺维力)–恩替卡韦失代偿期乙型肝炎肝硬化患者1.治疗指征为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。2.治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。3.干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证(Ⅱ)。4.在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功能，但不可随意停药。5.一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类药物(II-2)。n=27n=22n=17Baseline52104白蛋白中位数(g/dL)胆红素中位数(mg/dL)43.532.51.5221Perrilloetal.Hepatology2001贺普丁®改善ESLD患者的肝功能治疗周数贺普丁®治疗提高终末期肝病病人的生存率HistoricalComparisons13245020406010080LamivudineindecompensatedCHB1Cirrhosis2Decompensatedcirrhosis314%55%70%Patientssurviving(%)YearsPerrilloetal.,20011,Weissbergetal.,19842,andDeJonghetal.,19923贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA的复制，更重要的是由此可以改善肝脏组织学从而阻止疾病进展急性感染慢性携带者缓解慢性肝炎稳定疾病进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡失代偿性肝硬化(死亡)免疫治疗免疫调节治疗是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一，但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法。对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者，有条件可用胸腺肽α11.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月(II-3)。免疫调节疗法●胸腺肽α-1(日达仙、基泰、迈普新等)日达仙治疗过程中AFP动态改变(ng/L)治疗中组别n治疗前治疗后1周3d7d15d治疗组24216±103407±3921215±5112916±19272103±1245对照组21232±128266±254240±180306±289257±293赵英仁叶峰等陕西医学杂志2004免疫抑制剂●糖皮质激素：1.利少弊多2.与抗病毒药合用3.缺乏多中心随机双盲对照研究。●霉酚酸酯：尚处于临床研究阶段其他抗病毒药物及中药治疗苦参素(氧化苦参碱)具有改善肝脏生化学指标及一定的抗HBV作用。但其抗HBV的确切疗效尚需进一步扩大病例数，进行严格的多中心随机对照临床试验加以验证。中医中药治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，其抗病毒疗效尚需进一步验证。人工肝血液净化技术血浆置换（PE）、血液灌流、血液滤过、血液透析、血浆吸附等分子吸附循环系统(MARS)培养肝细胞型生物人工肝混合型生物人工肝肝移植原位肝移植（OLT）辅助肝移植（ALT）﹡异位辅助性肝移植﹡原位辅助性肝移植肝移植标准英国皇家学院标准（非对乙酰氨基酚病因）：PT100″或符合以下三条者（1）年龄10岁或40岁（2）非甲非乙型肝炎，氟烷或药物性（3）从黄疸出现至II度昏迷7天（4）PT50″（5）T-Bil300μmol/L。肝移植标准Clichy标准：（北欧应用较多）①昏迷或神志不清（相当于肝性脑病3-4级）②V因子20%(年龄30岁)或V因子30%(年龄30岁)。肝移植标准2000年日本急性肝功衰竭研究会等提出的指征1、黄疸至脑病发生间期14天；2、脑病出现时TBil20mg/dl；3、脑病出现时CT肝容积600cm3；4、经3天肝辅助疗法脑病未改善；以上4项符合3项者为肝移植适应证。其它治疗研究内毒素抗体：临床疗效和安全性有待进一步探讨细胞因子拮抗剂：可溶性CD14和LPS结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中肝细胞移植肝组织工程并发症的治疗补充凝血因子应用抑酸药降低门脉压局部止血药等出血并发症的治疗肝性脑病和脑水肿降低血氨、消除血中有毒物质纠正氨基酸比例失衡、减少假性神经递质的产生脱水利尿，适度降低体温并发症的治疗肝性脑病和脑水肿谷氨酸钾钠的认识已有40多年的历史暂时性降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒加重脑水肿并发症的治疗肝肾综合征重在预防内科治疗效果差肝移植可以提高生存率国外Gines等报道应用特利加压素(terlipressin0.5-2mg/4hiv)与白蛋白联合静脉滴注方法对9例肝肾综合征患者治疗9天后，有7例逆转，包括血肌酐降至1.5mg/dl以下，血液循环改善，同时抑制了血管紧张素系统的活性。血浆置换加血液透析或滤过，对肝肾综合征会有相当疗效。并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎联合应用抗菌药氨基糖苷类有较强的肾毒性，不做首选初期用药时通常不需联合应用抗厌氧菌药物并发症的治疗自发性细菌性腹膜炎腹腔穿刺注射给药？抗感染疗程一般推荐为3周,至少为2周中医对重型肝炎的认识重型肝炎因发病急、病情重，以黄疸、神昏、出血等为主要表现，相当于中医学“急黄”、“瘟黄”、“血症”范畴。中医对重型肝炎的认识《伤寒论》114条：“太阳病中风，……，两阳相熏灼，其身发黄，……，阳盛则欲衄，阴虚则小便难，……，或不大便，久则谵语，手足躁扰，捻衣摸床。”中医对重型肝炎的认识《诸病源侯论•急黄侯》：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”中医对重型肝炎的认识《沈氏尊生•黄疸》：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称瘟黄，杀人最急。”病因疫毒湿热痰浊瘀血病机疫毒炽盛，灼津为痰，痰热互结，熏蒸肝胆，胆汁外溢导致黄疸。痰火蒙闭清窍，上扰神明，则神昏谵语；湿热弥漫三焦，决渎失司，则二便不利，腹大坚满；热盛破血妄行则肌衄、齿衄、吐血、便血。湿浊、痰饮或瘀血郁闭体内，肝胆疏泄不利，胆汁不循常道外溢则发黄，痰浊上蒙清窍则神昏。辨证施治中医根据重型肝炎的症状及舌脉主要分为：热毒炽盛型、湿热内蕴型、湿浊蒙窍型、气阴两虚型。以下将分别论述：热毒炽盛临床表现：黄疸迅速加深，高热烦渴，狂燥谵语，腹泻腹满，呕吐不食，大便干结，小便少，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数。治则：清热解毒凉血方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地黄、丹皮、赤芍、茵陈、大黄等，同时可配服安宫牛黄丸或静脉点滴醒脑静注射液，如胃满呕吐难以口服者，可改为中药灌肠。湿热内蕴临床表现：身目重度黄染，腹满或腹胀大，小便不利，下肢浮肿，纳差乏力，舌质暗红，苔白腻或黄，脉弦滑。治则：清热利湿退黄方药：茵陈蒿汤合四苓汤，茵陈、栀子、大黄、金钱草、白术、茯苓、泽泻，静脉点滴茵栀黄注射液或清开灵注射液。湿浊蒙窍临床表现：身目黄染深重，面色晦暗，神识恍惚，恶心欲呕，腹胀大，尿少，大便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡。治则：化湿泻浊开窍方药：菖蒲郁金汤加减：石菖蒲、郁金、藿香、蔻仁、白术、茯苓、泽泻、陈皮、厚仆，神昏者可配合苏和香丸或至宝丹。气阴两虚临