闭经的诊断和治疗

闭经的诊断和治疗南京医科大学第一附属医院妇产科刘嘉茵病理性闭经的分类中枢-下丘脑-垂体的功能异常功能性下丘脑性闭经药物有关的排卵抑制心因性闭经器质性下丘脑-垂体病变卵巢功能异常卵巢早衰先天性性腺发育不良卵巢性高雄激素征子宫性的闭经有撤药性出血无撤药性出血FSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，A雌孕激素试验有撤药性出血无撤药性出血子宫性闭经黄体酮试验+TSH，PRLFSH，LH，T，PRL，E2，DHEA-S17-OHP，SHBG，Ins，OGTT，ALH/FSHTFSH，E2正常PRLFSHE2DHEA-S17-OHP阴道探头B超检查卵巢早衰多囊卵巢综合征高泌乳素血征下丘脑性闭经肾上腺垂体兴奋试验CT,MRI地米抑制试验闭经常用的辅助检查方法激素的测定Day3FSH，LH，E2，T，PRL，DHEA-S（或17-OHP）Day13-14E2，LHDay22P闭经常用的辅助检查方法B超检查闭经常用的辅助检查方法垂体兴奋试验Day3-5LHRH50-100ug静脉推注垂体兴奋试验010203040500254590180分钟单位/LLHFSH克罗米芬激惹试验克罗米芬50-100mg/day+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+123456789101112131415FSH基础值FSH反应值闭经常用的辅助检查方法反应值≯26U/L中枢-下丘脑性闭经低促性腺激素-低性激素性闭经病史及临床表现。激素测定提示FSH、LH和E2等激素均低值。B超检查提示卵巢正常。垂体兴奋试验正常。治疗方法以雌孕激素序贯疗法为宜。垂体性闭经———高泌乳素血征病史和临床表现诊断血PRL：检查血PRL的时间、注意事项、复查的重要性；影象学检查：CT、MRI治疗方案溴隐停、左旋多巴服药的指征、连续性、减量的原则、与促排卵药物的关系早晨晚上1#1#月经第5-7天复查PRL值正常0.5#1#月经第5-7天复查PRL值正常0.5#0.5#月经第5-7天复查PRL值正常0.25#0.5#月经第5-7天复查PRL值正常0.25#0.25#月经第5-7天复查PRL值正常0.125#0.25#月经第5-7天复查PRL值正常0.25#月经第5-7天复查PRL值正常0.25#溴隐停的使用方法说明：如果闭经或月经紊乱，可用雌孕激素序贯疗法；促排卵方案可用HMGB超监测排卵；如果发现妊娠，可以立即停药；用药时注意副作用；卵巢性闭经————Turner’s，单纯性腺发育不全•染色体和基因的异常*45，X0；45，X0/46，XX；…•身材矮小*•原发或继发性闭经•促性腺激素升高或正常•幼稚子宫，卵巢条索状•智力稍差或低下•极少有生育能力•雌孕激素序贯治疗卵巢性闭经————卵巢早衰，卵巢抵抗综合征卵巢早衰（POF）卵巢抵抗综合征（ROS）女性40岁以前绝经；继发性闭经；高促性腺激素，低性腺激素；高促性腺激素，低性腺激素；促性腺激素抵抗；促性腺激素抵抗；常常有家族遗传倾向；有可能自行妊娠；约20%左右有染色体异常；卵巢中有初级卵泡储备*约20%左右伴有自身免疫性疾病；卵巢内卵泡完全衰竭*人工赠卵是妊娠的唯一途径；卵巢抵抗综合征卵巢早衰卵巢性闭经————多囊卵巢综合征高雄激素血征和慢性不排卵闭经和/或月经不规则胰岛素抵抗，高胰岛素血征，糖代谢异常肥胖、多毛、痤疮、脂溢性皮炎、黑棘皮病异常的LH/FSH卵巢增大，呈多囊性改变克罗米芬抵抗和卵巢过度刺激综合征治疗：减轻体重，抗雄激素治疗胰岛素增敏剂，促排卵治疗雌孕激素周期性治疗治疗PCOS——药物治疗一般治疗：胰岛素增敏剂1.改变生活方式和节奏；1.二甲双胍的使用；2.减轻体重10-15%；2.罗格列酮等其它剂型；降低雄激素：诱导排卵促进怀孕1.达英-35；或其他避孕药；1.克罗米芬2.氨体舒通；2.HMG卵巢性闭经————多囊卵巢综合征高雄激素血症下丘脑性月经不调功血、闭经或月经稀发闭经、月经稀发肥胖、多毛、痤疮及脂溢性皮炎消瘦、营养不良等血清FSH正常，LH/FSH2FSH和LH均降低雌激素水平正常或升高雌激素水平降低雄激素水平升高，SHBG降低雄激素水平正常或降低B超提示PCO改变B超提示正常，无优势卵泡雌孕激素联合治疗雌孕激素序贯治疗卵巢性闭经————卵泡膜细胞增殖征LH/FSH正常；雄激素水平更高；克罗米芬抵抗；病理上见到卵巢皮质的间质中黄素化细胞从；可能为PCOS的严重阶段；卵巢性闭经————卵巢雄激素肿瘤支持细胞-睾丸间质细胞瘤；卵泡膜细胞瘤；门细胞瘤；颗粒细胞瘤；高雄激素血征，男性化表现明显；B超、CT检查示卵巢包块；选择性卵巢静脉测定雄激素来源；剖腹探查。多为酶的缺乏（21羟化酶、11B羟化酶等；）早期发病多表现为假两性畸形，迟发型为杂合子基因型；胆固醇21*11*孕烯醇酮孕酮11-去氧皮质酮皮质酮醛固酮17*17*21*11*17-羟孕烯醇酮17-羟孕酮11-去氧皮质醇皮质醇脱氢表雄酮雄烯二酮雌酮雄烯二酮睾酮雌二醇卵巢性闭经——PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征卵巢性闭经——PCOS的鉴别诊断——肾上腺皮质增生征血和尿中的17-OHP升高（10-1000ng/ml，＜2ng/ml）；血皮质醇下降；地塞米松抑制试验口服地米0.75mgq6h共5天，于0、1、3、5天测17-OHP；于0、5天测血清睾酮；ACTH兴奋试验ACTH1-24250ug静脉推注，于30分钟测血17-OHP升高（＞10ng/ml，＜3.3mg/ml）闭经的药物治疗————雌孕激素雌孕激素序贯疗法+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728雌孕激素联合疗法+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728EPEP闭经的药物治疗————克罗米芬+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728HMG+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728补佳乐克罗米芬克罗米芬HCGHCG闭经的药物治疗————LHRH，HMG，FSH+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728LHRH的脉冲治疗+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-12345678910111213141516171819202122232425262728FSH/HMGHCG150U/day25ug/60-120分钟LHRH的注射治疗25ug/day/day10-15高卵巢反应（high-response)低卵巢反应（poor-response)促性腺激素的剂量增加生长激素的使用减量GnRH-a的降调节剂量一氧化氮（NO）供体（NO-donor）前一个周期的口服短效避孕药常规的显微操作（ICSI和AH）自然IVF周期谢谢！