隐源性机化性肺炎的CT诊断

河南省桐柏县人民医院韩礼良隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia，COP）概述1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺疾病(InterstitialLungDisease,ILD)的概念，ILD是以肺泡壁病变为主累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不仅局限于肺间质，常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故也称为弥漫性肺实质疾病(DiffuseParenchymalLungDisease,DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同,是所有弥漫性间质性肺病的总称。已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病，外源性过敏性肺泡炎其他类型的DPLD，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症,肺泡蛋白质沉积症特发性肺纤维化（IPF）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）隐源性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）DPLD的分类弥漫性实质性肺疾病分类--2002年ATS/ERS概述特发性间质性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia，IIP)是弥漫性间质性肺病中的一组有着多种肺部异常表现的非肿瘤、非感染性肺病。这类疾病并不限于间质，病因也不完全是特发性的。该类疾病中大多数都有一定程度间质细胞浸润和／或胶原沉积，并能从临床、放射及病理上和其它弥漫性肺病区别。临床-X线-病理诊断病理组织学类型特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性肺泡炎（IPF/CFA）寻常性间质性肺炎（UIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）隐源性机化性肺炎（COP）/闭塞性细支气管炎机化性肺炎（BOOP）机化性肺炎（OP）急性间质性肺炎（AIP）弥漫性肺泡损伤（DAD）呼吸性细支气管炎-间质性肺病（RB-ILD)呼吸性细支气管炎（RB）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）IIP的病理和临床分类2002年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)共同制定的·ATS／ERS分类，按发生率多少排序隐源性机化性肺炎（COP）最早在1983年由Davison及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织。细支气管管腔内也可见肉芽组织增生，认为是间质性肺病的一种。1985年Epler描述了一组病理表现相同的疾病，命名为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（Bronchiolitisobliterans-organizingpneumonia，BOOP），COP与BOOP后认为是同一个病。2002年的ATS/ERS共识中，将其正式命名为COP。隐源性机化性肺炎（COP）概述COP是一组病因不明的少见疾病。其相应的临床－放射－病理学定义是指没有明确的致病原（如感染）或其他临床伴随疾病（如结缔组织疾病）情况下出现的机化性肺炎。COP属于特发性间质性肺炎（IIP）中的一种类型，在2002年ATS/ERS发布的IIP分类的共识中，COP的发病率位列IIP的第3位。并要求用机化性肺炎(organizingpneumonia,OP)和隐源性机化性肺炎(COP)分别描述其病理和临床特征。概述COP归类于特发性间质性肺炎（IIP）理由如下：1、肺内病理改变除位于肺泡腔内，尚可见大量淋巴细胞的浸润和II型肺泡上皮的增生，易与其它类型的IIP混淆。2、机化性肺炎在此类病人是主要的病理表现，闭塞性细支气管炎仅见于部分病例，COP被认为比BOOP更接近疾病的本质。3、易与缩窄性细支气管炎(bronchiolitisobliterans，BO)相鉴别。病因COP的病因不明，由于起病时多数病人有类似流感样表现，推测可能与感染有关。Elizabeth等用呼吸道肠病毒复制出BOOP的肺部病理模型，提示呼吸道病毒感染参与COP的形成。AmJPathol2003;163:1467–1479病理肺组织显微镜下表现为肺泡腔内肉芽组织增生，内可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织。细支气管及呼吸性细支气管、肺泡囊内较多疏松纤维肉芽肿沿肺泡腔延伸。肺泡间隔增宽，炎症细胞浸润。*COP病理与结缔组织病及药物继发的机化性肺炎表现无区别，经支气管肺活检也能观察到典型的病理表现。临床特点发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。发病年龄多见于50～60岁，平均55岁，无性别差异，与吸烟无关。大多数亚急性起病，病程多在3个月以内。临床表现缺乏特异性，最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难，间断发热、乏力等，酷似感染。上述临床症状在数周内进展。对皮质激素治疗反应好，极少发展为呼吸衰竭。实验室检查外周血白细胞总数正常，中性粒细胞可轻度增高。支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类中淋巴细胞（41-59%）和中性粒细胞（5-12%）增高，嗜酸性细胞也可增高，CD4与CD8比值明显降低。血沉和C－反应蛋白明显增高。肺功能有轻至中度限制性通气功能障碍，CO弥散率降低。影像学表现COP的影像学表现多种多样，分布在周边部及双肺，或沿细支气管血管束分布。以肺实变和磨玻璃样变最常见，可见小结节影，网格状改变及条索状改变较少见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性，而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。COP的影象学改变，有作者认为有“五多一少”特点：①多态性；②多发性；③多变性（游走性）；④多复发性;；⑤多双肺受累，⑥蜂窝肺少见。COP肺窗见小叶中心结节,不规则小片状磨玻璃密度影;纵隔窗见双下肺胸膜下多发含气实变影。COP表现为两肺多发斑片状、条索状高密度影COP表现为胸膜下分布的肺实变COP示双下肺实变影,小支气管扩张影。COP示大片磨玻璃影,纤维条索影、小叶间隔增厚。COP示沿支气管周围分布磨玻璃影COP示胸膜下细网格影COP治疗前显示实变及磨玻璃影；治疗后实变及磨玻璃影明显吸收好转COP表现为右上肺肿块影COP表现为结节或肿块COP表现为两下肺磨玻璃高密度影及蜂窝状改变女，43岁。无明显诱因出现咳嗽，活动后明显，无伴咳痰、气促，无胸闷胸痛，无咯血，无畏寒发热，CT示双肺感染性病变。抗炎治疗1月效不佳，并于治疗过程中出现发热，最高体温达38℃，胸部CT复查肺部感染无明显改变。典型病例1（右下）送检肺组织细支气管官腔及肺泡腔内见肉芽组织息肉形成，大量的泡沫细胞，肺泡间隔增宽，纤维组织增生，大量的淋巴细胞浸润，有淋巴小结节形成，未见血管炎，未见结核及真菌；组织改变为肺间质性病变.考虑为隐源性机化性肺炎。典型病例2女性，42岁，发热两月余。CT示右中下肺及左下肺炎症，抗感染、吸氧治疗，症状无缓解。静脉可乐必妥。病人仍发热，气短进行性加重，住院6天后需面罩加压给氧，SO2才能维持在90%。治疗20天胸片复查：右上肺阴影进展，右下肺阴影部分吸收，左下肺阴影变化不大，左上肺出现片状浸润影治疗10天CT复查治疗一月CT复查病理：肺泡间隔增宽，肺泡腔内见疏松的结缔组织、成纤维细胞。穿刺组织研磨后细菌、真菌、结核培养（-)。诊断：隐源性机化性肺炎治疗：强地松30mg/day经皮穿刺活检强地松30mg/day治疗：40天后CT复查穿刺活检诊断：隐源性机化性肺炎影像学与组织病理学关系CT上的实变、结节或肿块在组织学上对应为细支气管、肺泡管和肺泡内的机化性纤维样变性。磨玻璃样变在组织学上对应的是肺泡间隔的炎症及肺泡腔内的肺泡细胞脱屑。TBLB/经皮肺活检对COP诊断价值特发性间质性肺病的确诊需要开胸或经胸腔镜肺活检。TBLB在特发性间质性肺病的应用主要是除外结节病、肿瘤和某些特殊类型的感染。在2002年ATS/ERS共识中，可通过TBLB/经皮肺穿而不需要开胸就能诊断：一为急性间质性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP），另一为COP。2011年ATS/ERS/JRS/ALAT指南强调根据UIP的HRCT特点可作为独立的IPF诊断手段。新指南提出具备UIP典型HRCT表现者不必行病理活检。诊断COP的诊断须遵循“临床-影像-病理诊断”(clinical-radiologicpathologicdiagnosis，CRP)的原则。COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。这些在过去只能属于组织病理学诊断的名称完成了从病理诊断到临床诊断的蜕变，从而使其成为有独特临床-影像-病理特征的独立病种。治疗及预后糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，文献报道糖皮质激素起始剂量0.75mg/kg/day，2-4周后减量。总疗程在6-12月。激素减量或停药过快会复发。COP的预后良好，死亡病例多为治疗效果不佳的晚期诊断病例。对疑诊患者尽早进行TBLB，并结合COP的“临床-病理-影像”特点做到早期诊断，对改善病人的预后尤为重要。预后预后鉴别诊断1、需排除各种继发性机化性肺炎：（1）包括细菌、真菌、病毒感染后引起的机化性肺炎。（2）除外药物因素引起的机化性肺炎，常见药物有安碘酮、博来霉素、金制剂等。（3）在血管炎如Wegener肉芽肿等结缔组织病，间质性肺炎如NSIP中也可见到机化性肺炎样改变。2、寻常型间质性肺炎:典型HRCT表现为基底部和外周，网状影，通常伴有牵拉性支气管和细支气管扩张，蜂窝样改变常见并且是确定诊断的关键，磨玻璃影虽然常见但范围少于网状影。鉴别诊断3、金葡菌肺炎：（1）起病急骤，寒战、高热，有显著的毒血症状。（2）病灶比较广泛，常双肺多个肺叶、肺段同时受累。（3）多发性肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿和脓胸或脓气胸为金黄色葡萄球菌肺炎的四大影像征象。（4）病灶易变，短期内复查CT可见病灶的形态、部位、大小发生变化。4、肺癌：rakopanagiotakis等提出局灶性机化性肺炎区别于肺癌的影像学特征：(1)肿块触及胸膜或沿支气管血管束并见血管的收缩会聚；（2）肿块形状为平的、椭圆形、梯形或斜方形而非圆形；(3)存在卫星灶。A、双肺多发斑点、斑片状高密度影B、一周后复查：双肺斑片影减少，出现多发结节影和气囊影C、治疗5天后，病灶明显较少，体气囊缩小BC金黄色葡萄球菌肺炎AM55，发热伴咳嗽、咳痰2个月，抗感染治疗无效。因心房纤颤应用胺碘酮200mgQd治疗一年余。胺碘酮所致肺损伤下列特点时可高度提示COP(1)以流感样症状亚急性起病，临床有呼吸困难、持续性干咳、发热、体重减轻。(2)肺部有爆裂音(crackles)，无杵状指。(3)胸片呈游走性斑片状影(或呈弥漫性网状、结节状影)。4)多种抗生素治疗时病情呈进行性加重，并除外肺结核、支原体和真菌等肺部感染。下列特点时可高度提示COP(5)患者一般状况好而肺部影像表现相对重，病程2～3个月病灶不吸收，以肺炎延迟吸收也不好解释。(6)患者无大量使用激素、免疫抑制剂的病史或免疫功能受损，起病初胸部影像即表现为多段多叶的肺部阴影。