通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法

第二篇检体诊断检体诊断：通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法。体格检查：是医师运用自己的眼、耳、鼻、手等感官，或借助于简单的诊断工具如听诊器、叩诊锤、血压计等，来了解患者身体状况的一种最基本的检查方法。体征：体格检查时的异常发现。基本检查方法：视、触、叩、听和嗅诊五种。最常用、最基本的诊断方法。体格检查时应注意以下几点：医师态度和蔼、耐心、关心、体贴，高度的责任感和良好的医德修养。检查者站在患者的右侧，一般用右手进行检查。细致、准确、正规、全面而有重点。体格检查要按一定的顺序进行。通常先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱、四肢和神经系统。对某些急性、慢性传染病患者进行体格检查时，应穿隔离衣、戴口罩和手套，并做好隔离、消毒工作。动态观察，及时发现新体征，以便补充或修正诊断。第三章基本检查法一、视诊视诊：医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用范围很广，观察全身、局部。有时需用检耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查。应注意几点：1．适宜的光源间接日光下，亦可借助于灯光。黄疸、皮疹；有时以侧面光为宜。2．正确的方法温暖检查室，适宜的体位，裸露，配合作某些动作。按一定的顺序，全面、系统观察。使用工具正规、熟练。3．结合其他检查方法二、触诊触诊：医师通过手的感觉进行判断的一种诊法。腹部更为重要。物理特性：如温度、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。（一）触诊方法多用指腹和掌指关节掌面的皮肤触诊。分为浅部触诊和深部触诊。1．浅部触诊：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。浅在病变、关节、软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等，压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器。2．深部触诊检查时用一手或两手重叠，由浅入深、逐渐加压以达深部。主要用于腹腔内病变和脏器。分为以下几种：深部滑行触诊：主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变。双手对应触诊：适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查。深压触诊：压痛点，反跳痛时。冲击触诊：又称浮沉触诊法。适用于大量腹水而肝脾难以触及时。（二）触诊注意事项（1）患者体位：避免患者精神和肌肉紧张，应采取适宜的体位，仰卧位、侧卧位、直立位等。（2）医师位置：站在患者的右侧，面向患者，以便随时观察患者的面部表情；有时在前面或后面。（3）手法：医生手要温暖、轻柔，由浅入深、由轻到重，由健康部位到病变部位。检查下腹部时，应嘱患者先排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时还应排净大便。（4）手脑并用，边触摸边思索，密切结合解剖部位和毗邻关系，明确病变的性质和来自何种脏器。三、叩诊叩诊：是用手叩击身体表面某部，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常。应用：肺尖宽度、肺下界、胸膜病变、肺部病变、心界，肝、脾的边界，腹部积液、积气，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常等。（一）叩诊方法充分暴露，肌肉放松，比较叩诊。分为两种叩诊方法：1．间接叩诊法叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。2．直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。（二）叩诊音被叩击部位的组织或器官因致密度、弹性、含气量以及与体表间的距离不同，叩击时可产生不同的音响。鼓音过清音清音浊音实音音响强度最强强较强弱最弱音调最低低高较高最高声音持续时间最长长较长短最短组织含气量最多多一般少无临床意义胃肠肺气肿正常心肝边心肝肺空洞肺组织界、大面气胸等肺实变实变四、听诊听诊：用耳或用听诊器听取被检查者体内各部在运动时发出的声音。对心、肺疾病的诊断尤为重要。广义的听诊包括听取患者的说话声、呼吸声、咳嗽、呃逆、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭、呼（尖）叫、关节活动音、骨擦音等。（一）听诊方法1．直接听诊法2．间接听诊法即用听诊器。不受体位影响，放大作用，使用范围广。听诊器由耳件、体件及软管3部分组成。体件分为两种类型：钟型体件，适用于听取低调声音；膜型体件，适用于听高调的声音。（二）听诊注意事项环境应安静，温度要适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。选择体位要适当。一般多取坐位或卧位，有时需配合运动或更换体位。被检查部位应充分暴露。切忌隔衣听诊、避免摩擦或胶管扭曲。应根据需要交替使用膜型和钟型体件。听诊要做到细心、耐心，注意力集中于被检查部位和器官所发出的声音。排除干扰音，如听诊肺部时，仅注意肺部呼吸音及啰音等，暂时把心音忽略；听诊心脏时则相反。五、嗅诊嗅诊：是医师以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。1．汗液味酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物者。狐臭味见于臭汗症。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。2．痰液味嗅到血腥味见于大咯血的患者，恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。3．脓液味恶臭味应考虑气性坏疽的可能。4．呕吐物味粪臭味见于肠梗阻，烂苹果味并混有脓液见于胃坏疽，酒味见于饮酒和醉酒等，浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄等。5．粪便味腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不全，腥臭味见于细菌性痢疾，肝腥味见于阿米巴痢疾。6．尿液味浓烈的氨味见于膀胱炎。7．呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机磷中毒，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒，氨味见于尿毒症，肝腥味见于肝昏迷。8．口腔气味口臭见于口鼻部病变、肺脓肿、支气管扩张症、肺坏疽、消化不良、肝病、吸烟等。苦杏仁味见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒等。血腥味见于体内大出血、维生素Ｃ缺乏等。第四章一般检查一般检查是对患者全身状态的概括性观察。包括：体温、脉搏、呼吸、血压，发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、步态、皮肤、淋巴结等。第一节全身状态检查一、体温（bodytemperature，T）（一）体温测量及正常范围1．口测法5min，36.3~37.2℃。对婴幼儿及意识障碍者则不宜使用。2．肛测法5min，36.5~37.7℃。适用于小儿及神志不清的患者。3．腋测法10min，36~37℃。测量体温的意义：生理：正常人24h内体温略有波动，相差不超过1℃。生理状态下，运动或进食后体温稍高；老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。病理：致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，导致体温高于正常，称为发热。低热为37.5~38℃；中度发热为38.1~39℃；高热为39.1~41℃；超高热为41℃以上。体温低于正常，称为体温过低；见于休克、慢性消耗性疾病、年老体弱、严重营养不良、甲状腺功能减退以及在低温环境中暴露过久等。（二）记录方法将体温检测结果，按时记录到病历的体温记录单上，连成曲线，即为体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。（三）体温误差的原因（1）测得体温较实际为低：①未能将温度计夹紧。②温度计附近有使局部体温变冷的物体，如冰袋等。（2）测得体温较实际为高：①检查前未将温度计的水银柱甩到35℃以下。②温度计附近有使局部体温增高的物体，如热水袋等。③检测前以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。二、脉搏（pulse，P）脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，引起血管壁相应地出现扩张与回缩而形成。检查方法：示指、中指、无名指触诊桡动脉，必要时其他动脉。1．脉率60~100次/min；婴幼儿可达130次/min，老年人较慢，女性较男性快。白昼较快，夜间睡眠时较慢；餐后、活动后或情绪激动时增快。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、伤寒、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心甙、钙拮抗剂、β-阻滞剂等药时，脉率减慢。心律失常时，如心房颤动、频发早搏等，脉率少于心率，这种现象称为脉搏短绌。2．节律某些正常儿童、青少年和成年人，表现为吸气时脉搏增快、呼气时减慢，称为呼吸性窦性心律不齐。心房颤动和过早搏动时，脉律皆不整齐。心房颤动时，脉搏绝对不齐。Ⅱ度房室传导阻滞时，某些心房激动不能下传至心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应脱落，脉律也不规则，称为脱落脉。3．强弱心搏量增加、周围血管阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉；见于高热、贫血、甲状腺功能亢进症、主动脉瓣关闭不全等。心搏量减少、脉压减少、周围动脉阻力增大时，脉搏减弱而振幅低，称为细脉或丝脉，见于心功能不全、休克、主动脉瓣狭窄等。4．紧张度与动脉收缩压高低有关。触诊脉搏时，以近端的手指按压桡动脉，并逐渐用力使远端手指触不到脉搏，近端手指完全阻断动脉所需的压力，即为脉搏的紧张度。5．动脉壁的弹性正常人的动脉管壁光滑、柔软，并有一定的弹性。检查时医师用一手压迫动脉近心端使其血流阻断，则该动脉远心端管壁之搏动不能触及。若无论如何用力压迫动脉近心端，其远心端动脉仍能触及，则提示动脉硬化。动脉硬化程度严重者，动脉管壁不仅硬，且有迂曲或呈结节状。三、呼吸（respiration，R）见第七章第三节。四、血压（systemicbloodpressure，BP）血压、收缩压、舒张压、脉压、平均动脉压（舒张压＋1/3脉压）的概念。（一）测量方法1．直接测量法2．间接测量法汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。测量方法。间接方法上臂肱动脉部位测。记录方法：收缩压/舒张压，如120/70mmHg。正常人两上肢血压可有5~10mmHg的差别，下肢血压较上肢高20~40mmHg。（1）诊所偶测血压（2）自我测量血压：135/85mmHg正常上限（3）动态血压监测：一般监测24小时。推荐参考标准：24小时平均压＜130/80mmHg，白昼平均压＜135/85mmHg，夜间平均压＜125/75mmHg。白昼血压有两个高峰，上午6A.M.~10A.M.和下午4P.M.~8P.M.；半夜2~3时处于最低谷。所以ABPM曲线常呈“双峰一谷”。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压均值低10%~20%，夜间血压较白昼血压下降＞10%，病人的动态血压曲线呈“杓型”。临床意义：诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效（二）血压正常标准WHO/ISH指南（1999）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高限130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单純收缩期高血压≥140＜90亚组：临界高血压140~149＜90（三）血压变异的临床意义1．高血压高血压绝大多数见于高血压病；继发性高血压少见（约＜5%），见于肾脏疾病、肾上腺皮质或髓质肿瘤、肢端肥大症、甲亢、颅内高压、妊娠高血压综合征等。2．低血压低于90/60mmHg。见于休克、心梗、心功不全、心包填塞、肾上腺皮质功能减退，极度衰弱。3．脉压增大和减小脉压＞40mmHg称为脉压增大；见于主闭、动脉导管未闭、动静脉瘘、高热、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等。脉压＜30mmHg称为脉压减小；见于主狭、心衰、低血压休克、心包积液、缩窄性心包炎等。4．上、下肢血压差异常双上肢血压差大于10mmHg见于多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、先天性动脉畸形等。下肢血压如等于或低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞；见于主动脉缩窄、闭塞性动脉硬化、胸腹主动脉型大动脉炎、髂动脉或股动脉栓塞等。五、发育与体型发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）之间的关系来判断。青春期急激成长期。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代射、生活条件、体育锻炼等内外因素有密切关系。一般判断成人发育正常的指标为：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度（指距）约等于身高，身体上部长度与下部长度大致相等。体型分为3种：1．均称型正常人多为此型。2．矮胖