动脉瘤破裂出血临床表现

颅内动脉瘤介入治疗的围手术期护理神内三李璇病例患者王勇，男，42岁，主因“突发头痛、恶心呕吐4小时”以“”蛛网膜下腔出血”于2010-09-25收入神内三病房。既往史：心率失常房早病史3年，否认高血压和糖尿病现病史：患者今日中午无明显诱因出现剧烈头痛，伴有一过性意识障碍，恶心呕吐，吐胃内容物，头部CT示：蛛网膜下腔出血，急诊DSA示：右侧后交通动脉瘤破裂出血所致蛛网膜下腔出血，未予手术∕介入治疗收入院。查体：双侧血压130∕80mmHg,神志清楚，语言流利，双瞳孔等大等圆，光反应正常，四肢肌力正常，颈强二横指心率不齐，平均心率97次∕分。治疗：目前给予脱水、降颅压，防治脑血管痉挛，预防应激性溃疡治疗。并尽快完善心脏及脑血管相关检查。主要用药•静点：•尼莫地平注射液10mg微量泵Q12h•甘油果糖注射液250mlQ12h•法莫替丁20mg入壶Q12h•甘露醇125mlQ8h•0.9%氯化钠250ml•依达拉奉30mg∕Bid•口服：•氨酚羟考酮1片Q8h•酚酞片200MgQn护理问题•潜在并发症：再出血•潜在并发症：脑血管痉挛•潜在并发症：消化道出血•便秘•生活自理能力全部缺陷•焦虑出院指导：•戒烟限酒，卧床休息，按时服药，监测血压，保持大便通畅，避免用力，•1个月后复查CT,3个月后复查DSA。•饮食宜以低盐、低脂、低胆固醇、富含纤维素食物为主。•如头痛加剧或有病情变化及时就诊。定义•颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，具有反复发作的潜在危险性。以下原因可能导致动脉瘤•·高血压或脑内动脉硬化•·脑血栓形成•·某些类型的感染（也叫做细菌性动脉瘤）•·头部的创伤•·遗传•·吸毒如可卡因依动脉瘤部位分为：•颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤。•椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10％，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。依动脉瘤大小分为：•直径小于0.5cm属于小型。•直径在0．6—1，5cm为一般型。•直径在1．6—2．5cm属大型。•直径大于2．5cm的为巨大型。•直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内多发性动脉瘤约占20％，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。动脉瘤破裂出血临床表现：•中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。•动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。•也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。国际常采用Hunt五级分类法：0级未破裂动脉瘤1级无症状，或有轻微头痛和颈强直2级中-重度头痛，颈项强直，脑膜刺激征，颅神经麻痹。3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级昏迷、中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱。5级深昏迷、去脑强直，濒死状态。脑动脉瘤诊断•CT扫描：一种特殊的X线检查，可以看到流入脑组织的血液•腰椎穿刺：对于CT扫描正常者，建议进行腰椎穿刺抽取其中的脑脊液进行检查•核磁共振MRA:是无创的检查方法，可诊断未破裂的动脉瘤。脑动脉瘤诊断：•·血管造影：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人可待病情稳定后，再行造影检查。治疗方法：•保守治疗•外科夹闭术•血管内弹簧圈栓塞术血管内弹簧圈栓塞术•首先在腹股沟部位做一小切口，在股动脉插入一根导管，沿着血管一直延伸到脑动脉瘤的部位，通过导管将GDC放入动脉瘤腔内。这时，瘤腔内的血流速度明显减慢和停滞，逐渐形成血栓而阻塞动脉瘤腔。术前护理•心理护理：栓塞方法是一项新的治疗方法，由于患者对这项技术不了解，担心手术不成功及费用问题而产生紧张、恐惧、焦虑心理。要求护士与患者进行沟通，建立良好的护患关系，告知手术目的、方法、注意事项、术中配合等，让患者了解该手术创伤小、痛苦小。不用开颅的特点，并介绍成功案例想，消除患者焦虑、紧张的心理状态，以配合医生成功实施手术。术前护理•做好血、尿、便常规，出、凝时间，肝、肾功能。心电图及胸片检查，以了解患者全是情况。•双侧腹股沟备皮•全麻病人12h,禁饮6h.•术前导尿•碘过敏实验术后护理•卧位1去枕平卧位6-8小时，然后取平卧位，床头抬高15°-30°2穿刺肢体制动24小时，禁止曲膝曲髋术后护理•穿刺部位的观察术中全身肝素化，术后股动脉穿刺处易出血，形成皮下血肿。术后应加强巡视，严密观察穿刺部位有无渗血、肿胀及血肿形成。术后局部按压30min，然后用绷带加压包扎24h，穿刺点置2沙袋压迫止血6-8h，24h后解除绷带。术后护理•足背动脉搏动的观察每2h观察记录一次足背动脉搏动情况，肢体末端温度、皮肤情况，并注意双侧对比及与术前对比，连续测四次。如果出现足背动脉搏动减弱或消失、肢端温度下降、皮肤苍白、下肢麻木等症状,应立即通知医生及时处理。术后护理：•术后24h内监测患者神志、瞳孔、生命体征、尿量、神经功能变化。记录24h尿量。患者在清醒后可进食清淡易消化食物，少食多餐。鼓励患者多饮水以利于造影剂的排出，24h尿量应在2000ml以上。术后有胃肠道反应者，给予对症处理。术后并发症•动脉瘤破裂再出血•动脉瘤栓塞术后，由于导管和栓塞物的机械刺激及球囊过分膨胀，可导致动脉瘤破裂再出血。另外，各种因素引起周身血压急剧升高，也可成为动脉瘤破裂的诱因，如情绪激动、排便、剧烈活动动脉瘤破裂出血•措施:•避免情绪激动、精神紧张•保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，按医嘱给予缓泻剂。术后严密观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有无头痛、恶心等颅内压增高症状。•及时按医嘱给予止血药物、脱水药物及镇静药物•控制收缩压在150mmHg以内术后并发症•血栓栓塞•血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内介入的最主要并发症，各种原因造成的脑血管痉挛、低血压、低血容量致脑灌注不足，相对的高凝状态是发生血栓栓塞的主要诱因。措施•术后密切观察穿刺肢体有无疼痛和感觉障碍，足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色、温度、痛觉是否正常，若有则提示有股动脉栓塞的可能。•在生命体征稳定的情况下鼓励患者早期进行自行翻身，加强肢体被动与主动活动，按摩或使用弹力长筒袜，以降低血栓的发生率。措施患者术后需常规皮下注射速碧林，稳定后应继续服用阿司匹林等，以期达到有效抗凝抗血小板术后并发症•脑血管痉挛•是血管内介入治疗术后最常见的并发症。其发生主要与导管、导丝、造影剂反复刺激血管壁和患者精神紧张有关措施•对脑血管痉挛患者应用提高血压、增加血容量和血液稀释度的3H治疗。•按医嘱应用血管解痉药。尼莫通是一种具有脑组织选择性的钙离子通道阻滞剂，能有效缓解脑血管痉挛，改善脑缺血。但此药可引起血压明显下降，用药过程中应严格掌握用量及速度。血压维持在110·140/70·90mmHg谢谢