霍乱的诊断与治疗

霍乱的诊断与治疗概述霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。发病急、传播快，在我国为甲类传染病（1）。临床表现轻重不一，大多数病人仅有轻度腹泻，少数剧烈泻吐脱水周围循环衰肾功能衰竭(一)形态霍乱弧菌,为革兰染色阴性，短小稍弯曲的杆菌，如逗点状。无芽胞，无荚膜，长1.5—3μm，宽0.3—0.4μm,菌体末端有一根鞭毛，运动活泼，悬滴检查可见穿梭状或流星状运动。粪便直接涂片检查可见弧菌呈“鱼群”样排列。O139型可见荚膜。(二)分类霍乱弧菌H抗原相同，而O抗原不同。分群①O1群霍乱弧菌∶包括古典生物型和埃尔托生物型；②不典型O1群霍乱弧菌∶无致病性，不产生肠毒素；③非O1群霍乱弧菌∶从O1—O200型以上，92年新发现O139血清型霍乱弧菌，可产生肠毒素，列为国际检疫的病原。霍乱弧菌有三个生物型：即传统的古典生物型和埃尔托生物型，以及新发现的O139型霍乱弧菌，均列为国际检疫的病原。(三)培养霍乱弧菌属兼性厌氧菌，培养温度以37℃为最适宜，先在碱性(pH8.4—9.0)肉汤或蛋白胨水中增菌（2），分离时采用碱性琼脂平板培养基，可见菌落光滑、较大、扁、无色，似水滴状。(四)抗原结构和毒素霍乱弧菌O抗原特异性高，有群或型特异性两种抗原。O1型霍乱弧菌型的特异性抗原有A、B、C三种，其中A为O1群弧菌所共有，是群特异性抗原稻叶型含A、C彦岛型含A、B、C三种抗原小川型含A、BO1型(四)抗原结构和毒素三型霍乱弧菌均能产生肠毒素（CT)。CT是一种极强活性的蛋白质毒素，是致病的主要因素。CT分子量为8.4kDa，不耐热，56度30分钟即破坏，有抗原性。霍乱弧菌还能产生神经氨酸酶、血凝素及内毒素。(五)抵抗力霍乱弧菌对热、干燥、直射日光、酸及一般消毒剂均甚敏感。耐碱不耐酸。(一)霍乱流行史1991年曾在拉丁美洲秘鲁发生一次大流行，发病15万例，死亡1100人。我国多次发生流行，经采取积极防治措施，霍乱疫情在1989年后逐年下降，但近年每年都有若干例发生。如1993年全国共发生11717例，死亡142例。(一)霍乱流行史1992年10月，在印度发生霍乱暴发，并迅速波及印度大部分地区及孟加拉部分地区。至1993年4月两国已报告10万余病人，死亡2000多例。经国际霍乱和肠道病研究中心等证明，这次大流行是由非0l群的一个新血清型—0139霍乱弧菌所引起的。由0139血清型所致的这次霍乱暴发流行仍在继续扩散蔓延，1993年4—6月间已波及泰国、巴基斯坦及我国。如果流行将造成霍乱的第8次世界性大流行。(二)流行环节1．传染源病人和带菌者是霍乱的传染源。(二)流行环节2．传播途径霍乱的传播途径可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，水产品中的鱼及贝壳类传播作用亦大。(二)流行环节3．人群易感性一般人群对霍乱弧菌均普遍易感，患霍乱后可获一定程度的免疫力，但不持久,再感染仍有可能。（三)流行特点1．季节性与周期性霍乱在热带地区全年均可发病。但在我国仍以夏秋季为流行季节，高峰期在7—8月间。无明显周期性流行。沿海地区发病较多（三)流行特点O139流行特征：疫情来势凶猛，传播快，散发为主。经水和食物传播，人群普遍易感，与O1群无交叉免疫。(一)发病机制发病取决于1、人体的免疫力2、食入弧菌数量（108—109）。霍乱弧菌小肠粘膜表面大量繁殖霍肠毒素内毒素(一)发病机制小肠粘膜肠液的过度分泌电解质丧失肠毒素肠腺上皮细胞腹泻霍乱毒素的作用霍乱的剧烈腹泻是由霍乱毒素所致霍乱毒素(CT)A亚单位B亚单位+宿主细胞膜受体结合AlA2连接A1与B亚单位的作用片段，毒素的生物活性部分环磷酸腺苷(cAMP)刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐抑制绒毛细胞对钠的正常吸收(一)发病机制霍乱毒素作用于肠道杯状细胞，使大量粘液微粒出现于粪便中，加之胆汁分泌减少，形成米泔水样大便。(二)病理生理霍乱剧烈的呕吐和腹泻水与电解质的紊乱。循环衰竭肾功能衰竭脱血钾的丢失多大量丢失碳酸氢根心律失常乳酸增加代谢性酸中毒(三)病理解剖死亡病人的主要病理变化为严重脱水现象：尸僵出现较早，皮肤干燥发绀，皮下组织及肌肉干瘪。内脏浆膜无光泽，肠内积满米泔状液体，胆囊内充满粘稠胆汁。心、肝、脾等脏器体积缩小，肾脏毛细血管扩张，肾小管浊肿，变性及坏死。其他脏器也见出血或变性。死于尿毒症者更为明显。临床表现古典型、O139以重型较多，埃尔托型较轻。潜伏期一般为l一3日，短者3—6小时，长者可达7日。典型病人多为突然发病，少数病人在发病前1—2日有疲乏、头昏、腹胀、腹鸣等前驱症状。(一)典型病人：1．泻吐期剧烈腹泻和呕吐为本期特点，腹泻的特点：1可持续数小时至l一2日，多数表现为先泻后吐。腹泻常为第一症状，多无腹痛。2每日大便自数次至10数次或更多，重者失禁，持续外流，每次便量可达1000ml。无里急后重，排便后有轻快感。3大便性状初为黄稀便，后即为水样便，以后排出米泔样或洗肉水样，无粪臭，稍有鱼腥味。80%的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。除儿童时有低热外，一般无发热。80%的患者有呕吐，多不伴恶心，呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继为水样，与大便性质相仿。除儿童时有低热外，一般无发热。(一)典型病人：2．脱水虚脱期由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现以下表现：①脱水：重者烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。腹下陷呈舟状，皮肤皱缩，湿冷且弹性消失，指纹皱瘪，酷似“洗衣工”手。甚至表情淡漠，神志不清。极度脱水，血压下降。尿量减少。(一)典型病人：②周围循环衰竭：由于血容量显著下降而导致失水性休克，血压下降，少尿或无尿。③肌肉痉挛：严重泻吐使大量电解质丢失（低钠、低钙），肌肉兴奋性增高，可引起腓肠肌及腹直肌痛性痉挛。④低钾：可出现四肢麻木、鼓肠、心律失常等表现及心电图改变。⑤酸中毒：。碳酸盐大量丢失，产生代酸。此期一般为数小时至2—3日。(一)典型病人：3．反应期及恢复期脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，逐渐恢复正常。约1／3病人出现发热性反应，以儿童多见，其原因可能由于循环改善后残留肠毒素被吸收所致。发热持续1—3日可自行消退。（二）分型轻型中型重型暴发型（干性霍乱）霍乱临床分型标准临床表现轻型中型重型腹泻次数10次10一20次20次精神状态正常淡漠不安极度烦燥，甚至昏迷皮肤弹性正常或稍干干，缺乏弹性弹性全失口唇正常或稍干干极度干裂眼窝囟门不陷或稍陷明显下陷深度下陷，眼闭不紧指纹不皱皱瘪干瘪肌痉挛无有严重收缩压正常12—9．33kPa9．33kPa尿量/d正常400ml50ml血浆比重1.025—1.0301.031—1.0401.041以上脱水程度相当体重2-3%相当体重4％一8％相当体重8％以上（儿童5％以下）(儿童5％一10％)(儿童10％以上)暴发型（干性霍乱）以休克为首发症状，吐泻不著，病情急骤，发展迅猛，多死于循环衰竭。(一)血液检查血液浓缩，RBCWBCN(二)尿液检查少数可见红、白细胞、蛋白及管型。(三)粪便检查1．常规检查可见粘液，和少数红、白细胞。2．细菌学检查(1)粪便直接检查：①涂片染色，能见到排列呈鱼群状的革兰阴性弧菌。②悬滴镜检，可见到运动力强，呈穿梭状快速运动的细菌。③制动试验，能被特异性抗血清所抑制。④应用荧光抗体检测粪便中弧菌。(三)粪便检查(2)粪便培养：将粪便标本直接接种于碱性蛋白胨水增菌后，于碱性琼脂培养基上作分离培养。根据多价诊断血清和多种试验鉴别古典或埃尔托生物型，或O139型。也可应用DNA探针作菌落杂交鉴定产毒素Ol群霍乱弧菌。(四)血清学检查霍乱病后不久，可在血清中出现抗菌的凝集素、杀弧菌抗体及抗毒抗体。抗菌抗体多数在发病第5日即可出现，在第10—15日达高峰，而抗毒抗体出现时间较晚，一个月达高峰。因而临床血清学检测常用凝集试验和杀弧菌试验，双份血清抗体效价4倍以上增长，即有追溯性诊断意义。并发症(一)急性肾功能衰竭：由低血容量休克得不到及时纠正而引起，低血钾也可以加重肾损害。表现为少尿和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。多发生于病后7—9日。并发症(二)急性肺水肿：代酸可导致肺循环高压和肺水肿，大量不含碱的盐水补充也可加重肺循环高压。表现有胸闷、呼吸困难或端坐呼吸、发绀、咯粉红色泡沫状痰、颈静脉怒张及肺底湿罗音等。并发症(三)低钾综合征及酸中毒频繁泻吐可产生低钾综合征，表现为全身肌肉张力减低，甚至肌肉麻痹、鼓肠、心律失常、心电图改变等。严重泻吐可引起酸中毒。