转移性肝癌

转移性肝癌潘承恩西安交通大学医学院附属第一医院继发性肝癌(secondarylivercancer)又称转移性肝癌（metastaticcanceroftheliver）。肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。说在前面★结肠和直肠癌仅有肝转移，根治性切除术后，有长期存活甚至治愈的可能性。★小肠类癌和胃、胰腺的神经内分泌癌肝转移，容易切除，可长时间缓解症状与存活。肝转移性类癌和神经内分泌癌患者，经过严格选择，可行肝移植术。转移性类癌肝移植也能取得良好疗效（5年生存率为69%）。说在前面结肠癌肝脏转移（多不伴发肝硬化）肝右叶+4段=85%被切除保留1段+2段+3段结肠癌肝脏转移手术切除无新辅助化疗结直肠癌转移的自然规律★结直肠癌常仅向肝脏转移★同步(synchronous)转移的占患者的15%~30%★3年内异时(metachronous)转移的占患者的15%~30%★未治病例中位存活通常报道为6-18月★没有自然长期存活者肝外转移对手术的影响(最常见部位)结直肠肝转移癌同期肝切除的适应证★淋巴结转移肝蒂=是?刮除术腹腔动脉或它处=否★腹膜转移=否★肺转移如果能切除=是如果不能切除=否★骨转移=否作者年份例数手术死亡率生存率FosterIwatsukiNordlingerAdsonHughesScheeleRosenAFCGayowskiFongMinigawaErcolaniChotiAdamAbdalla1981198619871987198819911992199219941999200020022002200320042596080141859219280181820410012352571336151905%0%5%3%--5%4%2%0%2.8%0%0.8%-1%-22%35%25%25%33%39%25%26%32%37%38%34%58%41%58%结直肠转移癌肝切除后5年存活率结直肠癌肝转移获益5年存活率30%~40%可切除的10%~20%不可切除的80%~90%静脉化疗动脉化疗其他作者LeviFowlerBismuthGiachettiAdamWeinRivoireRothAlbertsIchouPozzo年份19921992199619992001200120022002200320032004患者98-3303897015313128392656化疗Fu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-Fol-OxaliFu-FolFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-OxaliFu-Fol-Ox-IrinoFu-Fol-Irino二次切除18(19%)1153(16%)77(20%)95(14%)6(11%)57(43%)6(21%)14(36%)14(54%)13(33%)5年生存--40%50%39%------不能切除的肝转移癌在全身化疗后切除之Fu-Fol—Fu-Fol方案:第1天LOHP;第2天CPT-11;第3天Fu-Fol方案:CF200mg/m2d1(CF-叶酸钙);5Fu400mg/m2bolusd1;5Fu2.4-3.6g/ivcontiOxali—oxaliplatin(LOHP),草酸铂(奥沙利铂)Irino—Irinotecan,CPT-11，开普拓Campto病例：多病灶不能切除Fu-Fol-Oxaliplatin十个疗程分二期肝切除2.5年后因为复发第三次肝切除4年出现肺转移化疗+肺切除肺复发7.2年死亡Years20406080100012345(%)PatientsatriskNo1yr2yrs3yrs4yrs5yrsOnly1hepatectomy4162671691208360Only2hepatectomies13980372719133hepatectomies604931151061、2和3次肝切除术后存活情况（自最后一次肝切除算起）3hepatectomiesOnly1hepatectomyOnly2hepatectomies89%46%32%88%54%36%82%42%28%AdamRetal,AnnSurg2003化疗对肝脏的影响-淤血-纤维化门静脉栓塞入路门静脉栓塞前门静脉栓塞后1月----74%59%+---60%41%-+--53%32%--+-46%25%---+44%23%++--33%14%+-+-26%9%+--+24%8%-++-19%5%-+-+17%4%--++11%2%+++-6%1%++-+5%0%+-++2%0%-+++1%0%++++0%0%Coxetal.Regressionmodelsandlifetables.JR.StatSoc1972癌灶10cm直肠癌转移灶≧2Ca19-91003年5年存活情况0因素1因素2因素3因素4因素影响存活的4个因素技术上难以切除肿瘤缩小新辅助化疗门静脉栓塞切除+冷冻手术(射频消融)分二期肝切除1.当前的化疗使13%的患者通过肝切除获救。2.这些患者获益全部都差。5年与10年生存率分别为33%和22%。3.4个术前因素能预测到肝切除术提供的生存期望值差。原发于直肠2个转移灶10cmCa19-9100。不能切除的肝转移灶射频消融治疗导入开伞射频消融治疗肝转移癌切除术★专科手术★死亡率很低★适应证广★辅助治疗愈来愈多★长期生存的唯一机会……