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妊娠期高血压疾病2本节内容•妊娠期高血压疾病概述•病因与病理生理变化•临床表现及分类•处理原则•护理评估•常见护理诊断•护理措施•预防•出院指导3一、妊娠期高血压疾病概述•妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。•本病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害。•该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。4一、妊娠期高血压疾病概述妊娠期高血压子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压国际分类标准5二、病因及病理生理变化（一）好发因素•寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时•精神过度紧张或受刺激使中枢神经系统功能紊乱者•年轻初产妇或高龄初产妇（＜18岁或＞35岁）•有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇6二、病因•营养不良，如贫血、低蛋白血症者•体形矮胖者，即体重指数BMI＞24者•子宫张力过高（羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等）者•家族中有高血压病史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压者7病因•免疫学说•异常滋养细胞侵入子宫基层•血管内皮细胞受损•营养缺乏•其他8病理生理变化（三）病理生理•全身小动脉痉挛是本病的基本病理生理改变。9全身小动脉痉挛管腔狭窄，外周阻力增加血压升高肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾小球通透性增加血浆蛋白漏出蛋白尿肾小球滤过率降低水肿血浆胶体渗透压降低激活RAS系统胎盘脑心脏肝脏激活RAS系统10三、临床表现及分类（一）妊娠期高血压（gestationalhypertension）•高血压：20周之前无高血压，而20周之后BP开始升高≥140/90mmHg（间隔6h，至少测量两次）一般于产后3个月恢复正常。•无蛋白尿和水肿11三、临床表现及分类（二）子痫前期（preeclampsia）轻度妊娠20周以后首次出现BP≥140/90mmHg但＜160/110mmHg（间隔6h，至少测量两次）尿蛋白≥0.3g/24h或(+)（间隔4h，至少测量两次）伴有上腹部不适重度收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg尿蛋白≥2.0g/24h或(++)在上述两者的基础上伴随以下至少一种临床症状或体征者(持续性头痛，上腹部不适，视觉障碍、肝功异常、血小板减少)12三、临床表现及分类（三）子痫（eclampsia）•即在子痫前期的基础上进而出现的抽搐发作，或伴昏迷13–（四）慢性高血压并发子痫前期–高血压孕妇在妊娠20周后出现24小时尿蛋白≥0.3g；或妊娠20周后突然尿蛋白增加；或血压进一步升高等临床表现及分类14（五）妊娠合并慢性高血压妊娠20周后首次诊断高血压，并持续到产后3个月后；或妊娠20周前出现舒张压≥90mmHg,妊娠期无明显加重临床表现及分类15子痫临床表现•典型子痫发作表现为①开始双眼固定，两眼凝视，牙关禁闭随之口角及面部肌肉痉挛②全身及四肢强直性收缩，双手紧缩，双臂屈曲，而后强烈抽搐惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟后肌肉松弛其间患者无呼吸动作③抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁16四、处理原则（一）妊娠期高血压与轻度子痫前期•休息：左侧卧位，保证睡眠；间断吸氧•饮食：充足蛋白质、蔬菜，铁剂和钙剂，避免过多食盐；•药物：可给苯巴比妥或地西泮，睡前口服以镇静；•加强产前检查次数，注意病情发展，随时入院。17四、处理原则（二）重度子痫前期•一般治疗休息与饮食监测生命体征加强母儿监测•“十字”原则：解痉、降压、镇静、扩容、利尿•促胎肺成熟•终止妊娠准备18十字用药原则•解痉：首选硫酸镁，适用于重度子痫前期和子痫患者。•降压：收缩压≥160mmHg或舒张压≥105-110mmHg时用，一般维持在收缩压140-150mmHg，舒张压90-100mmHg即可•镇静：主要用药有地西泮5mg/次，日/3，病情重可肌注或静推，控制子痫时可用冬眠药物•扩容：扩容应在解痉的基础上进行（白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐）•利尿：一般不主张，只有在全身性水肿、左心衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过高且伴有潜在肺水肿者才应用19硫酸镁用法•静脉给药首次负荷剂量用25%硫酸镁20ml溶于10%葡萄糖20ml中缓慢（不少于10分钟）静脉注射•随之25%硫酸镁60ml溶于5%葡萄糖500ml中静脉滴注（速度为每小时1g最快不超过2g）•还可以选择硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml,臀部肌肉深部注射。20四处理原则促胎肺成熟对于孕周小于34周的患者，如7日内有终止妊娠可能时，可肌肉注射地塞米松5mg，Q12h，共4次。若马上要终止妊娠，可静脉注射地塞米松10mg，以促进胎肺成熟。21四、处理原则（三）子痫•首先控制抽搐(硫酸镁)•静脉给降压药，维持血压140-150/100mmHg•治疗脑水肿(甘露醇)必要时给速尿•子痫抽搐控制后2小时内终止妊娠。•监测血压，保持安静，避免声光刺激，吸氧，防止舌咬伤及误吸，防止坠床，保持呼吸道通畅，留置尿管，警惕胎盘早剥，•密切观察病情变化，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾衰竭、DIC等并发症并积极处理。22五、护理评估病史身体评估心理评估辅助检查23病史•评估病人妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病、抽搐等病史有无水肿和蛋白尿征象•评估有无高危因素•评估此次妊娠出现异常症状的时间及治疗经过24身体状况•一般状况护士应重点评估病人的血压、蛋白尿、水肿情况，了解病人有无眼花、头痛、恶心、呕吐、心慌胸闷，有无抽搐或昏迷等每次产前检查测血压，了解病人基础血压，入血压升高30/15mmHg，应密切观察•水肿情况水肿范围用+表示，凹陷性水肿仅限于膝以下为+，水肿延及大腿为++,延及外阴及腹部为+++，全身水肿或伴腹水为++++•产科检查四部触诊了解胎儿发育情况。25心理社会评估•妊娠期高血压疾病发病早，病程长，病人及家属知道病情后往往担心影响胎儿生长发育，出现情绪低落或自责，因为疾病不能正常工作，甚至需要住院治疗而焦虑，特别在药物方面，既希望得到有效治疗，又担心给胎儿伤害，极大地矛盾心理。家属在了解疾病对孕妇和胎儿都会造成生命危险时，更是难以抉择，家属的焦虑更加重产妇本人的焦虑。26辅助检查•眼底检查：病情严重时，眼底小动脉痉挛动静脉比例出现视网膜水肿、渗出、出血，视网膜剥离（反映妊娠期高血压病危重程度的一项重要标志）•尿液检查•血液检查•肝肾功能检查•其他检查1:22:31:427六、常见护理诊断•组织灌注量改变：与全身小动脉痉挛有关•体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关•有受伤的危险：（母亲）与硫酸镁治疗或子痫抽搐有关（胎儿）与胎盘血流量减少致宫内缺氧有关•焦虑：与担心疾病对母儿的影响有关•知识缺乏：与对疾病相关知识不了解有关•潜在并发症：胎盘早剥、心力衰竭等28七、护理措施•心理护理•孕期护理•子痫前期的护理•子痫患者的护理•分娩期的护理•产褥期的护理29心理护理•向孕妇及其家属讲解有关本病的知识，说明及时认真治疗的重要性，并可取得较好的疗效，以增强其治疗的信心，以便更好配合治疗。•对病人提出的问题应耐心予以解答，并协助解决，减轻病人的恐惧心理。•避免一切不良刺激，治疗、护理操作尽量集中进行。30孕期护理保证休息调整饮食：多食富含蛋白质的食物、蔬菜，补充维生素、铁剂加强产前保健：增加产检次数，数胎动，监测体重。31子痫前期的护理1.一般护理：视情况在家休息或住院治疗，保持房间安静，避免各种刺激，多卧床休息，保证充分的睡眠。在休息或睡眠时以左侧卧位为宜，避免平卧。2.心理护理3.病情观察：①血压②24h尿蛋白定量③体重④眼底检查⑤自觉症状⑥并发症：胎盘早剥、DIC。324.加强胎儿宫内监护：教会孕妇自数胎动，遵医嘱听胎心、做胎儿监护、间断吸氧以及静脉滴注Vc等。335.治疗中注意药物的不良反应：硫酸镁有效治疗浓度为2-3.5mmol/L，大于5mmol/L可发生鎂离子中毒。观察呼吸（16次/分）、尿量（25ml/h）、膝腱反射。镇静剂要卧床休息，防止体位性低血压。地西泮在抽搐过程中不可用药，以免导致心跳骤停；冬眠灵中的氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾脏和子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。34降压药防止血压大幅度升降而引起脑溢血或胎盘早剥。利尿剂注意水、电解质平衡。356.做好抢救应急准备：•安排单间，避免声光刺激•加床档，如有假牙应取下•备好抢救物品•建立静脉通路、吸氧•专人护理，随时监测生命体征•留置导尿管，记录24h出入量•遵医嘱给药36子痫患者的护理•控制抽搐，遵医嘱用药•吸氧，开放静脉通路，保持呼吸道通畅。于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤或舌后坠；呼吸道分泌物多时或有呕吐时用吸引器吸出，以免窒息。病人昏迷或未完全清醒时，暂禁食。•血压过高给降压药•协助患者左侧卧位，拉起床栏，合理使用约束带防止受伤。•严密监护•为终止妊娠做好准备•专人护理，置于单人房间，保持安静，避免不良刺激。37分娩期护理•密切观察产程进展，尽量缩短第二产程，避免产妇用力；第三产程须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静脉注射催产素，禁用麦角新碱，及时娩出胎盘并按摩宫底。38产褥期护理继续监测血压，产后24-48小时亦有发生子痫的可能，要防止产后子痫。使用大量硫酸镁的孕妇应严密观察子宫复旧情况，严防产后出血。39终止妊娠护理•病情基本控制，胎儿成熟，宫颈条件好的病人，可行人工破膜、缩宫素静脉滴注引产。第一产程密切观察产程进展及母儿情况，顺利者可采用阴道助产方法缩短第二产程。预防产后出血•如病人为重度子痫前期，或宫颈不成熟，或产程进展缓慢、病情加重及出现胎儿窘迫征象应当立即剖宫产结束分娩•子痫病人可以再抽搐后2小时终止妊娠，多数以剖宫产分娩病人在产后24-48小时仍可发生子痫，需产后继续用药加强护理、•病人在分娩后仍需继续监测血压、尿蛋白、继续用药，以防产后子痫。40预防•1建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。•2加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生基础知识，自觉进行产前检查。•3知道孕妇合理饮食与休息富含蛋白质维生素铁钙镁硒锌等微量元素及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，不限制盐和液体摄入，保持愉快心情，坚持左侧卧位。•4补钙预防妊娠期高血压疾病41出院指导•未分娩者出院后应遵医嘱定期产前检查；如出现不规则阴道出血、腹痛、胎动异常、头痛、头昏、视物模糊、呕吐等情况时及时就诊。•未分娩者应进食高蛋白、高维生素、含钙、铁丰富的饮食，如水肿严重者应限制食盐的摄入6g/日。产后宜进食高蛋白、富含营养、易消化的食物。•产褥期内禁止房事，不能盆浴；产后42天到医院进行产后健康检查。•分娩后应避孕1～2年，定期测量血压。•分娩后6周复诊查尿常规、尿蛋白、必要时做肝功、肾功、及心电图检查。