顽固性心衰的诊断和治疗

顽固性心衰的治疗概念顽固性心力衰竭（RefractoryHeartFailure,RHF)又称难治性心力衰竭，是指慢性心力衰竭经过优化的内科治疗，消除并发症和诱因后，心衰症状和临床状态未能得到改善甚至有恶化倾向者。但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。病因学和临床背景由以下疾病所致最常见①冠心病患者伴有多发性心肌梗死、心肌纤维化和乳头肌功能不全②心肌病患者，尤其是扩张型心肌病患者晚期③风湿性多瓣膜病伴有严重肺动脉高压患者临床分级“临床严重性”分级根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。Ⅰ级（A组）（肢体温暖、肺部干净）Ⅱ级（B组）（肢体温暖、肺部湿罗音）Ⅲ级（L组）（肢体干冷、肺部干净）Ⅳ级（C组）（肢体干冷、肺部湿罗音）诊断BNP检测-CHF检测领域一个质的突破血液当中BNP检测的实现使得CHF的评估有了一个如血液学检测当中“WBC”似的指标用BNP协助诊断充血性心力衰竭，判断病情的严重程度和预后，以及指导治疗。B型脑钠肽（1500）心脏超声LVEF是评价左室收缩功能最基本的指标床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大射血分数低于35%的人是心脏性猝死高危者心衰各期的防治措施基础治疗绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的合理休息。严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）每天测量体重、记录24小时尿量调整利尿剂的使用剂量观察水钠潴留的控制情况并控制入液量在750ml/d以下血管扩张剂硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝酸盐比呋噻咪治疗更有效从10μg/min开始，隔3～5min（根据血压）渐增加剂量，输入液泵调节输入量，平均动脉压较对照（用硝酸甘油前）水平下降约10%，收缩压控制在90mmHg，输液速度实际应用范围在25～120μg/min，平均50μg/min硝普钠在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。Nesiritide（奈西立肽，进口；新活素，国产）Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP）迅速纠正血流动力学紊乱，降低PCWP，减低肺循环阻力，冠状动脉阻力利尿排钠，对K+及Scr无影响全面抑制SNS、RAAS、ET、AVP过度激活对机体产生的毒性作用新活素的应用静注重组脑钠肽时负荷剂量：1.5~2ug/kg给药方式：固定剂量0.0075~0.01ug/kg/minIVgttQ122-5d递增剂量0.01ug~0.03/kg/minIV24-72h相对危险明显增加主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，20～40mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。利尿剂严密监测尿量，电解质情况，因随着尿量的增多容易发生电解质紊乱，可导致严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。也应注意循环血容量不足导致的肾前性肾功能不全临床指征有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性，应谨慎使用。正性肌力药多巴胺小剂量多巴胺（5μg/kg/min,i.v.）只作用于外周多巴胺受体，直接和间接降低外周阻力。血管扩张剂显著作用于肾、内脏、冠脉和脑血管床。在肾脏低灌注或肾衰的病人，此剂量可以改善肾血流、肾小球滤过率、利尿作用及钠排泄率，并增加对利尿剂的反应性。临床应用在失代偿性心衰伴低血压和少尿时，使用小剂量多巴胺（≤2-3μg/kg/min）持续滴注，以改善肾血流和尿量。多巴酚丁胺(2.5~5ug/kg/min)目前应用于外周低灌注时（CI2L/min），伴或不伴对靶剂量利尿剂和血管扩张剂治疗无效的充血或肺水肿。米力农0.75mg/kgIV0.5ug/(kg.min)持续静滴24-48h，继之调整1/d增加心肌收缩力、提高每搏输出量，降低左室舒张末压力、平均动脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压非洋地黄类正性肌力药物的应用如多巴酚丁胺或米力农适用于短期治疗HF（一般不超过5天）。洋地黄类多数病人洋地黄浓度已在治疗范围，但随着尿量减少、肾功能减退，较易出现洋地黄过量。美国用药现状－ADHERE报告住院患者静脉用药硝酸甘油(%)751(9.1)840(8.7)脑利钠肽(%)418(5.1)2054(21.4)多巴酚丁胺(%)626(7.6)350(3.6)多巴胺(%)545(6.6)404(4.2)米力农(%)340(4.1)151(1.6)利尿药(%)7237(88.0)8393(87.3)资料来源：Temporaltrendsinclinicalcharacteristics,treatments,andoutcomesforheartfailurehospitalizations,2002to2004:findingsfromAcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry(ADHERE)最常用的静脉抗心衰药物脑利钠肽是除利尿药外，最常用的静脉抗心衰药物2002年第一季度2004年第四季度（n=8220）(n=9610)美国用药现状－ADHERE报告3Q2004MAT3Q2004累积(n=8,722)(n=43,860)(n=148,126)07.01.2004-09.30.200410.01.2003-09.30.200401.01.2001-09.30.2004单用利尿剂(%)575962利尿剂＋正性肌力药(%)557利尿剂＋脑利钠肽(%)14138利尿剂＋扩血管药(%)666利尿剂＋扩血管药＋正性肌力药(%)111利尿剂＋扩血管药＋脑利钠肽(%)211脑利钠肽＋正性肌力药(%)333单用正性肌力药(%)111单用脑利钠肽(%)111既不用利尿剂又不用扩血管药(%)101010合计100100100静脉抗心衰药物联合治疗(资料来源：ADHERENationalBenchmarkReport3Q2004)非药物治疗心脏再同步治疗（CRT)主动脉内球囊反搏（IABP）心室机械辅助装置（VAD)心脏再同步治疗CRT是治疗心力衰竭有效的非药物手段之一，已得到国际上多个临床试验的证实COMPANION研究（在心力衰竭患者中比较药物治疗、同步化和除颤器研究）REVERSE研究（左室收缩功能不全者再同步化治疗逆转重构研究）MADIT-CRT研究（多中心植入自动除颤器使用进行CRT治疗研究）CRT（有或无除颤器）可明显减少心源性和其他所有原因导致的心衰住院率，最终可能减少死亡率。心脏再同步治疗双腔起搏三腔起搏DDD起搏器程控的AV间期值改善了患者的房室同步性双心室起搏改善了心室间和室内收缩的同步性再同步治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和电同步协助药物纠正神经体液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命筛选合适的CRT治疗患者2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南中CRT/CRT-D治疗的I类适应症：最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35％、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）。主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反博（intra-aorticballooncounterpulsation,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。IABP工作原理IABP的适应症高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能Ⅳ级，冠状动脉血流重建术前ＥF0.3的病人心脏手术后脱离心肺机困难者心脏手术后心衰，低心排综合征缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克。、室间隔穿孔；二尖瓣反流；顽固性心绞痛；顽固性严重心率失常、冠状动脉造影。ＰＴＣＡ冠脉溶栓的辅助心脏移植前后的辅助IABP的适应症多巴胺用量20ūg／kg／min，或并用两种升压药，且血压有下降趋势心排血指数＜２.０L/min/m平均动脉压＜５０mmHgCVP＞１５cmH2o尿量＜0.5ml/kg/h末梢循环差，手足凉精神萎靡，组织供氧不足，动脉或静脉血氧饱和度低。心脏移植适用于各种治疗无效、心功能Ⅳ级的晚期心脏病病人。心脏移植术在美国是第三位最普遍的器官移植手术（第一、二位分别是角膜移植术和肾移植术），每年在美国有超过1500的病人进行心脏移植手术。目前，全国近30多家医院开展了心脏移植手术，其中成规模的仅5～6家。据不完全统计，至2008年全国共完成原位心脏移植400多例（其中上海中山医院完成212例，阜外医院100例）。目前心脏移植广泛应用受限的原因主要是供体匮乏和抗排斥药物价格昂贵，因此心脏移植未来的研究方向是应用人工心脏代替供体以及发展新型的价廉质优的抗排斥药物，让更多患者获益。