附件5:学生心理状况量表姓名:年龄:(周岁)性别:□男生□女生日期:请仔细阅读每一句话,在数字上打钩。在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?序号题项没有有几天一半以上时间几乎天天1做事时提不起劲或没有兴趣01232感到心情低落,沮丧或绝望01233入睡困难、睡不安或睡得过多01234感觉疲倦或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望01237对事物专注有困难,例如看报纸或看电视时01238行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安,动来动去01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123以下部分是为了解你学校生活的一般情况。序号题项符合有点符合一般有点不符合很不符合1我觉得家里的氛围很温暖123452我有一些亲密、要好的朋友123453我经常想大喊大叫或者砸东西123454我从来没有说过谎123455我觉得自己的生活总体来说充满希望123456遇到难解决的困难时,我会主动寻求帮助12345注意事项与分析规则(仅供参考)※教师使用,无需给学生※注意事项:1.施测时,老师需要强调调查仅仅是为了了解学生的心理状况,为教师进一步开展工作提供依据。(防止学生不真实作答)2.施测时,要强调学生认真阅读每一句话,仔细作答(防止学生不认真作答,测谎题测出的废卷过多,导致后期访谈人数过多)分析规则:步骤分析对象操作备注一第二部分题目中,项目4(测谎题)选“1”的,须晓以利害、择时重测。根据需要进入下一步访谈。此题取自MMPI测谎题,选择“符合”的学生,问卷结果存疑,有可能①乱答题,也有可能②过于注重社会期许。需要择时重测,根据学生情况及问卷结果,确定是否进一步访谈。二PHQ-9(前半部分)总分项目91.一般心理危机总分10,且项目9:得分1(即选择2、3)前半部分量表为PHQ-9抑郁症筛查量表。一般常模可供参考:0-4没有抑郁症(注意自我保重)5-9可能有轻微抑郁症(建议咨询心理医生或心理医学工作者)2.严重心理危机总分15,且项目9:得分1(即选择2、3)10-14可能有中度抑郁症(最好咨询心理医生或心理医学工作者)15-19可能有中重度抑郁症(建议咨询心理医生或精神科医生)20-27可能有重度抑郁症(一定要看心理医生或精神科医生)项目9代表有自伤意念,是核心症状,如果得分1,则为阳性另外,项目1、4,代表着抑郁的核心症状,得分1(即选择2、3),需要关注,对于进一步访谈可供借鉴,但基于前期试测统计,暂不列入评判指标内。三后半部分量表后半部分量表为一般环境变量,供进一步访谈借鉴。支持系统项目1为家庭支持,得分高者,后期访谈中可进一步了解项目2为朋友支持,得分高者,后期访谈中可进一步了解项目3为是否冲动性,得分低者,后期访谈中可进一步了解对生活的判断、是否会寻求帮助项目5为对未来是否乐观,得分高者,后期访谈中可进一步了解项目6为遇到难解决的困难时,是否会寻求帮助,得分高者,后期访谈中可进一步了解为何