急性乌头碱中毒的救治

急性乌头碱中毒的救治河南省南阳市第二人民医院急诊科夏建海临床资料:患者男性，61岁，因服用“抗风湿中药”4小时伴头昏、心悸一小时于22时至急诊科门诊就诊，门诊心电图检查正常，经门诊给温水洗胃，并给输液治疗，输液过程中患者突然出现意识障碍、呼吸停止，经门诊给气管插管，气囊加压给氧，心电监护提示心室颤动，心脏按压中转入ICU继续抢救。入院时间次日凌晨1时，查体：昏迷，体温不升，四肢厥冷，血压测不出，无自主呼吸，气囊加压给氧，口唇肢端轻度发绀，双侧瞳孔等大等圆3mm，颈软，心电监护提示心室颤动。既往否认心脏病病史。临床资料:入院诊断：1、乌头碱中毒2、药物性恶性心律失常救治过程入院后继续给持续心脏按压，机械通气，静推肾上腺素，阿托品静脉推注，反复200J电除颤共12次，30分钟后患者心律转为室速，自主呼吸浅慢，继续心脏按压，血压仍测不出，给胺碘酮0.15g稀释后静脉推注，0.5毫克每公斤体重每小时泵入，100J电复律后心律转为窦性、频发室早、短阵室速，血压可测及50／20mmHg，停止按压，行深静脉置管，临时起搏器置入，起搏心律80次，输出电压4V。救治过程随后，患者开始出现烦躁，四肢躁动。给静脉泵入丙泊酚镇静，多巴胺10微克每小时每公斤体重泵入，置入动脉管，监测有创动脉血压，心律转为窦性心律，频发室早，氧和98%，血压90/60mmHg，抢救时间2小时余。救治过程后续治疗：维持血压，补液利尿，补充电解质，监测内环境，入院后6小时室性早搏消失，第二天患者清醒，生命体征平稳，拔出气管插管及起搏器，3天后痊愈出院。讨论乌头属毛茛科，主根为乌头，支根为附子。乌头类药物有：川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿、搜山虎、铁棒锤、落地金钱、血乌、黄花乌头等。毒性：依次为根、种子、叶有毒成份：二萜生物碱（乌头碱）中毒量：0.2mg致死量：3-5mg讨论乌头种主要含二萜生物碱：1、双酯型的：乌头碱、中乌头碱、次乌头碱、杰斯乌头碱、异翠崔碱等；2、单酯型生物碱：苯甲酰乌头碱→苯甲酰乌头中碱、苯甲酰乌头次碱乌头碱→乙酸＋苯甲酰乌头原碱→乙酸→乌头原碱＋苯甲酸毒理作用1）、神经系统：中枢神经系统及周围神经先兴奋后麻痹。毒理作用2）、心血管系统：1、直接作用于心肌，增强其兴奋性，异位起搏点兴奋，引起室早、室速、室颤等快速性心律失常；2、刺激迷走神经，抑制窦房结及房室结，导致窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常。临床表现1、神经系统：口舌、四肢及全身麻木，痛觉减退或消失，头痛，头晕，耳鸣，视物不清，复视，瞳孔先扩大后缩小，烦躁，言语不清，小便失禁，四肢抽搐，牙关紧闭，意识改变。临床表现2、心血管系统：心悸，气短，面色苍白，口唇发绀，血压下降，四肢厥冷，体温不升，心音弱，心律失常，阿斯发作。临床表现3、消化系统：流涎，恶心，呕吐，腹痛，腹泻，偶有便血，肠鸣音亢进。临床表现4、呼吸系统：胸闷，呼吸急促，咳嗽，咯血痰，呼吸减慢、困难，窒息，呼吸衰竭死亡。诊断1、明确服毒史；2、临床表现；3、体液毒物分析治疗1、关于洗胃治疗：患者在不容有时间洗胃时，先行处理恶性心律失常。洗胃时间：服毒后6小时以内。同时给予导泻药物：甘露醇、33%硫酸镁溶液、生大黄；吸附剂：活性炭50-100g混悬剂。治疗2、补液、补充电解质：低钾常见，原因不清，可诱发各种心律失常；低钠与使用低张液体洗胃有关。治疗3、抗心律失常：出现室性心律失常时应用抗心律失常药物，可用胺碘酮、利多卡因及对症治疗，室性早搏的治疗利多卡因疗效确切，用法是先静脉推注50㎎－100㎎，继以1㎎－2㎎／分的速度静滴维持。室颤时给以紧急电除颤。窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常难以纠正时可考虑临时起搏器的置入。治疗4、阿托品：窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常时使用。用量：阿托品剂量不宜过大，应以轻度阿托品反应（口干、皮肤干、心率在80～100次/分之间）为度。１mg／４－６小时。治疗5、电复律：适应症：对于药物不能控制或有血流动力学改变的恶性心律失常，应尽早给以电复律。电复律可中断折返通路，消除异位兴奋灶，使窦房结重新控制心律。心律失常导致血液动力学改变时，电复律不失为一种简便、快捷可行的方法。治疗反复电复律可能损伤心外膜面心肌，导致再次诱发心律失常，尤其见于高能量电复律时。故电复律的电能也需重视，可反复调节复律电能，尽量避免使用不必要的高能量电复律及复律成功后注意对心肌细胞的保护和循环功能的维持，以期达到最佳的治疗效果。治疗6、血管活性药物：充分补液后血压不升时使用，多巴胺为首先，必要时加用去甲肾上腺素，泵入，监测血压。治疗7、并发症的处理：呼吸支持治疗；正确处理肺水肿、脑水肿、心律失常与稀释毒素间的矛盾。治疗8、中药治疗：银连豆甘汤：药用：银花30g，黄连10g，绿豆60g，生甘草10g。首次急用高压锅煎煮5～10min，迅速冷却，兑入约20g蜂蜜口服，每次250ml，每日3～4次。后话1、乌头碱中毒的个体差异2、造成心律失常的机制3、有否这方面的特效解药？在临床上药物应用的经验？