7-2.新生儿呼吸窘迫综合征(改)

Contents案例1963年8月，杰奎琳肯尼迪，GA34w，胎儿宫内窘迫8月7日，剖宫产，早产男婴，Wt2112g呼吸困难，吸入氧气无效转送至波士顿儿童医院2天后夭折Contents案例分析任务一：该患儿最可能的医疗诊断是什么？任务二：确诊该患儿要做哪些辅助检查？任务二：该患儿存在的护理问题有哪些？（3个）任务三：根据护理问题，该患儿相应的护理措施有哪些？新生儿呼吸窘迫综合征RESPIRATORYDISTRESSSYNDROME(RDS)Contents重点掌握与了解临床表现、护理诊断、护理措施病因、发病机理、治疗掌握了解Contents定义新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称新生儿肺透明膜病，因缺乏（PS）所致，是新生儿重要的呼吸系统疾病。临床表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。Contents发病率胎龄越小，发病率越高Contents发病率足月儿RDS发病率呈上升趋势病因缺乏肺泡表面活性物质（PS）病因诱发因素：多见于早产儿，母亲患糖尿病、围生期窒息、低体温、前置胎盘、胎盘早剥及宫内感染等早产儿病因通气失常剖宫产孕妇糖尿早产缺氧、酸中毒、低体温肺部感染肺表面活性物质PS缺乏原因PS的成分与产生病因成分产生作用脂类85%~90%磷脂酰胆碱/卵磷脂(lecithin,PC)鞘磷脂(SＭ)磷脂酰甘油（PG）孕18～20w开始产生，35～36w迅速增加含量较恒定，28～30w小高峰表面活性作用L/S为判断肺成熟度指标蛋白质5%~10%表面活性物质蛋白：SP-A、B、C、D利于PS分布，增加表面活性作用糖5%Contents病因12354稳定肺泡内压力防止液体向肺泡渗出降低肺泡表面张力防止肺泡萎陷保持FRCPS的作用Contents发病机制IDM、剖宫产围生期异常SP基因突变早产肺泡PS肺泡不张PaCO2通气缺氧严重酸中毒肺毛细血管通透性加重气体弥散障碍间质水肿透明膜形成呼吸性酸中毒代谢性酸中毒V/Q恶性循环护理评估Contents身体状况临床特征:生后早期（一般6小时内）出现进行性加重的呼吸窘迫生后6h内生后12h，不考虑本病Contents临床表现：呼吸窘迫症状：呼吸急促发绀鼻扇三凹征呼气性呻吟体征：胸廓扁平肺部呼吸音减弱Contents临床表现：进行性加重呼吸表浅呼吸节律不齐呼吸暂停Contents并发症：动脉导管开放（PDA）原因:恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力降低。症状:氧气需求量增加呼吸暂停酸中毒难以纠正喂养困难Contents并发症：动脉导管开放（PDA）体征:心率增快或减慢脉压增大,水冲脉心前区搏动增强胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音肝脏增大左心衰竭、肺水肿确诊:彩色Doppler超声ContentsRDS病情转归生后2－3天病情严重，病死率高72小时后病情将有望好转注意：足月儿RDS！。实验室检查实验方法结果判定泡沫试验胃液1ml加95%酒精1ml，振荡15秒，静置15分钟阳性：沿管壁有多层泡沫，PS多，除外RDS阴性：无泡沫，PS少，可考虑RDS可疑：两者之间为可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）羊水/气管吸引物中L/S≥2“肺成熟”1.5～2“可疑”＜1.5“肺未成熟”血气分析PaO2↓、PaCO2↑、酸中毒X线检查辅助检查X线改变特点疾病时期或程度毛玻璃样改变普遍性透亮度降低弥漫性均匀一致的细颗粒网状影（肺泡不张）初期或轻型病例支气管充气征在弥漫性肺泡不张（白色）的背景下，见树枝状充气的支气管（黑色）中、晚期或较重病例白肺整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失严重RDSX线检查——毛玻璃样改变辅助检查辅助检查X线检查——支气管充气征辅助检查X线检查——白肺湿肺鉴别诊断湿肺（TTN）肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下多见足月儿临床表现：RR↑，发绀、三凹征和呻吟等；吃奶佳、哭声响亮及反应好听诊：呼吸音减低，可有湿啰音胸片：肺泡、间质、叶间胸膜积液，甚至胸腔积液自限性，一般24～48小时后症状缓解消失鉴别诊断：湿肺24H生后2H见双肺细颗粒影湿肺胸片鉴别诊断：湿肺RDS湿肺胎龄早产儿足月儿临床表现进行性加重的呼吸窘迫，反应差暂时性呼吸窘迫，反应好胸片毛玻璃样变、支气管通气征、白肺肺泡、间质、叶间胸膜积液，胸腔积液病程转归进行性加重逐渐减轻、消失鉴别要点鉴别诊断：湿肺目的：保证通换气功能正常，待自身PS产生增加一般治疗氧疗和辅助通气PS替代疗法PDA治疗5、治疗护理诊断自主呼吸受损与肺泡表面活性物质缺乏导致的肺不张、呼吸困难有关。气体交换受损与肺泡缺乏肺泡表面活性物质、肺泡萎陷及肺透明膜形成有关体温过低与低出生体重儿体温调节功能不足有关营养失调：低于机体需要量与需求增加摄入不足有关有感染的危险与免疫力低下有关1.遵医嘱PS替代疗法作用改善肺顺应性，降低呼吸机参数用法一旦确诊尽早应用（生后24小时内）气管内2^4次常用PSSurvanta(牛肺)、Curosurf（猪肺）Exosurf(人工合成)1.药物准备从冰箱内取出PS后置于控温的水浴中逐渐温化至37°C，急用时也可置手心捂热3~5分钟，并用注射器抽取药液。2.患儿的准备（1）保暖：置患儿于复温台（2）镇静：按医嘱在给药前用镇静剂使患儿安静，减少或避免滴药时烦躁引起药液反流或喷出，导致低氧血症发生（3）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾，打开气道，常规吸尽口鼻咽部分泌物（4）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎龄、体重选择合适内径的气管导管给药途径：气管内注入给药方式的选择：仰卧位正压给药法：置患儿仰卧位，用5ml注射器抽取药液后接5号头皮针，用碘伏消毒气管导管口段外侧壁后刺入，边匀速边缓慢滴入，边气囊加压给氧，给药时间15~30min，药物滴完后迅速拔出针头用胶布贴好气管导管的穿刺处以防漏气：用药后患儿应注意保暖：给药后6h去仰卧位，并将头部抬高30度，6h后改变体位，有利于肺循环和肺不张，并减少压疮：除密切监测生命体征和血氧饱和度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可推迟12~24h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气管插管终端，严格控制吸痰时间，避免刺激患儿出现咳嗽反射2.维持有效呼吸，保持呼吸道通畅打开气道清除呼吸道分泌物头罩给氧CPAP辅助呼吸气管插管用氧打开气道•头罩给氧•使有自主呼吸的患儿在呼吸周期中能接受高于大气压力的气体，防止肺泡萎缩。•CPAP辅助呼吸肠外营养肠内喂养3.保证营养的供给•工作人员接触该患儿前，应彻底洗手，严格控参观察人数。•保持室内空气清新，严格执行无菌操作规程，遵医嘱给予抗生素。•加强基础护理，减少侵入性操作，特别是对于眼睛、口腔、脐部、臀部以及皮肤褶皱处的护理，如有异常及时处理。预防早产加强高危妊娠和分娩的监护及治疗对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度促进胎肺成熟GA24～34w需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生48h前给孕母肌注地塞米松或倍他米松预防应用PS胎龄30～32周的早产儿，力争生后30分钟内应用若条件不允许争取24小时内应用预防Contents案例分析ThankYou!