预防接种异常反应诊断及处理原则

预防接种异常反应诊断及处理原则苏州市第五人民医院沈秀娟在预防接种工作中，还有不规范操作现象预防接种异常反应的定义预防接种异常反应（AdverseEventsFollowingImmunization，AEFI）是指预防接种后发生的可能与预防接种有关的健康损害。通常报告的异常反应指非疫苗本质或实施过程中的问题所引起的不良结果。背景我国自1978年开始实施儿童计划免疫，相继实现了以省、县、乡为单位儿童免疫接种率达到85%的目标，计划免疫针对传染病得到了有效控制。进入21世纪，随着疫苗的种类和使用量不断增加，公众对预防接种的认知日益提高，预防接种异常反应越来越受到关注。预防接种异常反应的原因疫苗反应：预防接种异常反应可因疫苗固有性质引起，在正确接种时诱发；接种程序错误：由疫苗储运、准备或接种实施过程中失误导致；偶合症：因受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或前驱期，接种后偶合发病；注射反应：可因受种者对注射的恐惧和疼痛而非疫苗引起的生理或心理反应过敏性体质不明原因：有些事件的发生原因可能难以确定。几种预防接种异常反应诊断及处理原则过敏性休克不伴过敏性休克的过敏反应晕厥严重局部反应全身性化脓感染注射部位脓肿血小板减少性紫癜过敏性紫癜卡介苗接种不良反应/事件过敏性休克临床表现：1.一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内发生（个别可达1～2小时，一般不超过4小时）2.首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状；3.以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降、重症发生休克，脉搏也可快弱，甚至停搏，可有心率不齐、昏迷等一系列严重症状，如救治不当可致死亡过敏性休克处理：1.立即皮下注入1:1000肾上腺素儿童每次0.01ml/kg。如体重不明：2岁以下0.0625ml（1/16）2-5岁0.125ml（1/8）6-11岁0.25ml（1/4）11岁以上0.33ml体重大于50kg者0.5ml2.吸氧；3.皮质激素，一般应用氢考静滴，4-6mg/kg.日，或地塞米松0.2-0.6mg/kg.日;4.尽快扩充血容量；5.待病情稍有好转，转院。过敏反应常见下列一项或多项表现：①皮肤－潮红、瘙痒、荨麻疹、血管性水肿；②呼吸系统－呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒；③消化系统－恶心、呕吐、腹泻、腹痛；④神经系统－头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。过敏反应过敏性皮疹的常见类型：荨麻疹1.最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。2.发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。3.皮疹大小不一，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。4.皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。5.严重者融合成片，有奇痒。过敏性皮疹—荨麻疹全身多数大小不一风团，有的互相融合成片，多数为鲜红色。较大风团中央可呈苍白色。过敏性皮疹—丘疹性荨麻疹下肢散在豆大、略带纺锤形红色风团样丘疹，有的为淡红色较硬丘疹，搔抓后成风团样肿大。过敏性皮疹—丘疹性肢端皮炎1.皮疹为针头大至绿豆大，呈扁平充实性丘疹，暗红、紫红或淡褐色。2.皮疹多对称性分布，呈播散性，互不融合。3.多见于四肢末端及面部。图示皮疹发生于额、面颊及颏部。过敏性皮疹—麻疹样型1.全身弥漫性鲜红色至暗红色米粒大至豆大红色斑丘疹，2.密集对称分布。过敏性皮疹—麻疹样皮疹大斑块样皮疹出现在躯干部过敏性皮疹—大疱性表皮松解症1.特征为有豆大至指甲大小坚实的象牙白色丘疹，2.位于毛囊口，可融合。大疱散在。3.躯干多见，也可见于四肢。大疱型多形红斑图示手臂部大疱性皮疹，群集，有的呈环状排列。大疱型多形红斑过敏性皮疹的鉴别诊断一、脑膜炎（出血性皮疹）1.不明原因的发烧或呕吐，伴或不伴腹泻，应怀疑为脑膜炎。2.颈强直可缺如，但前囟门时常膨隆。3.约1/3的化脓性脑膜炎儿童发生惊厥。4.存在出血性皮疹。过敏性皮疹的鉴别诊断二、单纯疱疹病毒感染可侵犯全身并引起全身症状，甚至死亡。而湿疹合并单纯疱疹，最常见于年幼的儿童，偶尔也可以见于年长儿童和成年人。过敏性皮疹的鉴别诊断三、肠道病毒感染1.目前已发现感染埃可病毒-4、11、16、19可出现斑丘疹，这种出疹性疾病貌似风疹，如无实验室检验，不可能得准确诊断过敏性皮疹的鉴别诊断感染柯萨奇病毒后可出现斑丘疹、斑疹和水疱疹，尤其是感染A9、A16、A10、A5、B3和B5等类型的病毒。其他类型病毒感染多为散发病例。过敏性皮疹的鉴别诊断四、婴幼儿玫瑰疹1.多在病毒感染潜伏10～15日后引起的出疹。2.幼儿在疾病发作时可出现发热甚至惊厥。3.体检发现咽喉部炎性红肿但无渗出，3～4日后，体温逐渐下降同时出现红色斑疹，皮疹持续36小时，而后逐渐消退。4.若患儿已被应用抗生素治疗、出现皮疹易被误认为药物过敏反应。过敏性皮疹的鉴别诊断鉴别皮疹鉴别要点脑膜炎出血点发热、呕吐或伴腹泻，颈强直，卤门膨隆，或有惊厥，有出血疹。单纯疱疹病毒感然，疱疹样，水疱多见，串状排列，儿童、成人均可发生。婴幼儿玫瑰疹病毒感染，潜伏期10-15天，咽红，发热，惊厥，皮疹约36小时退。肠道病毒感染—埃可病毒埃可病毒11、4、16、19可出现斑丘疹（风疹样），需经实验室确诊—柯萨奇病毒柯萨奇病毒A9、A16、A10、A5、A3和B5感染出现斑丘疹、斑疹、水疱疹，需经实验室确诊。过敏反应处理：1.轻症仅口服抗组胺药,主要使用苯海拉明、扑尔敏等H1受体拮抗剂，也可用甲氰咪胍、雷尼地丁等H2受体拮抗剂。常选用1-2种；2.重症给予1:1000肾上腺素（剂量同过敏性休克）；3.伴支气管痉挛—支气管扩张剂，喉水肿者—雾化吸入1:1000肾上腺素+皮质激素治疗，抽搐者—药物镇静；4.严重者早期应用大剂量皮质类固醇药物（剂量同过敏性休克），待体温正常，皮疹渐消退减量并代以口服强的松片，剂量1-3mg/kg.日；5.皮疹较广泛者，可选用皮质类固醇激素，中等量短期服用；6.待病情稍有好转，转院。晕厥临床表现：一般在免疫接种后24小时内发生。多见于年轻体弱的女性，或学龄儿童，婴幼儿少见。其特点是发病突然，持续时间短，恢复完全。轻者有心慌，胃部不适伴恶心呕吐，手足麻木等，一般短时间内可恢复正常。稍重者面色苍白，出冷汗，四肢厥冷。严重者面色更显苍白，瞳孔缩小，呼吸缓慢，收缩压降低，舒张压无变化或略低，脉搏缓慢，心动徐缓，肌肉松弛，并失去知觉。数十秒钟至数分钟即可意识清楚，一般可短时间内完全恢复，或有1-2天头晕无力。晕厥处理：保持安静和空气新鲜，平卧，头部放低下，肢抬高，同时松解衣扣，注意保暖。重者可予输氧。经过上述处置后不见好转，可按过敏性休克处理，在3-5分钟仍不见好转者，应立即送附近医疗单位诊治。严重局部反应处理淋巴管炎和淋巴结炎局部可外涂百多邦或金霉素软膏若已形成溃疡可，按普通换药处理。全身抗感染治疗。蜂窝织炎全身抗感染治疗、外敷理疗：病情平稳后使用效果较好。穿刺抽脓、切开引流全身性化脓感染毒血症：高热、头痛、头晕、乏力、胃纳差、脉细小而快，可有黄疽、皮疹和贫血等症状。为细菌毒素引起，血培养阴性。败血症：寒战、高热，一般稽留热在4O℃左右，多汗、全身无力、皮疹或皮下瘀点、黄疸、肝脾肿大、呕吐、腹泻、出血、贫血等症状。尿常规检查有蛋白、管型、红细胞或白细胞。严重者可出现意识不清、谵妄甚至昏迷。血培养可发现病原菌。全身性化脓感染脓毒血症：和败血症大致相同，但寒战明显，体温呈弛张热，体内脏器和皮下组织可发生转移性脓肿。血培养可发现病原菌。全身性化脓感染处理应立即做血及感染局部分泌物培养，查找病原菌；同时早期、足量应用抗生素。一般可先经验用药，以后根据病原菌的药物敏感试验结果和病情变化更换有效抗生素。全身性化脓感染处理对症处理：退热、镇静、补液；严重贫血者可酌情输血及其他支持疗法。调整机体应激性，毒血症症状严重者可在应用有效抗生素基础上，考虑少量激素治疗。早期彻底处理局部感染病灶，可反复抽吸化脓病灶脓液或切开引流，并保持引流通畅。注射部位脓肿临床表现：无菌性脓肿–注射局部先有较大红晕,，多在2-3周时接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。–炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。–若破溃则开始排脓，轻者创面经数周至数月可自行吸收；重者有时表面虽然愈合，但深部仍在溃烂，甚至经久不愈。注射部位脓肿临床表现：细菌性脓肿–一般以浅部脓肿较为多见，在注射局部有红、肿、热、痛的表现。–脓肿浸润边缘不清楚，有明显压痛。脓肿局限后，轻压有波动感。–病人有全身疲乏、食欲减退、头痛、体温升高，有时有寒颤等症状。注射部位脓肿处理：无菌性脓肿干热敷以促进局部脓肿吸收，每日2-3次，每次15分钟左右。未破溃前可用注射器抽取脓液，已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓有继发感染时，选择用敏感的抗生素。注射部位脓肿处理：细菌性脓肿炎症初起时，应禁止热敷。有条件者可配合理疗。未破溃前可用注射器抽取脓液，已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓脓液细菌培养，用抗生素经验治疗（开始时）与针对性治疗（根据药敏结果）。血小板减少性紫癜临床表现：一般在疫苗接种后两周发生。主要表现为皮肤粘膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。血小板减少多在50×109/L以下。血小板减少性紫癜处理：适当限制活动，避免外伤。糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为2mg/kg.日，也可用氢化可的松静滴，4-8mg/kg.日。泼尼松用药一般4-6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。严重出血者可用丙种球蛋白，400mg/kg.日，连用5天；或2g/kg.日，静滴1天。难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。危及生命的严重出血可以输注血小板。过敏性紫癜临床表现：一般在接种某些疫苗1-7天在接种部位发生紫癜。皮肤紫癜多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹。紫癜分批出现，多于1-4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管神经性水肿。过敏性紫癜临床表现：也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见于膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸粒细胞可增高。过敏性紫癜临床表现：本病好发于儿童，图中小腿、足背多数紫癜。本病常有发热、头痛，偶然以腹绞痛或关节痛为主要表现。过敏性紫癜处理：给予大剂量维生素C、维生素PP等改善血管脆性。糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为1mg/kg.日，也可用氢化可的松静滴，4-8mg/kg.日。泼尼松用药一般4-6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。过敏性紫癜处理：糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。卡介苗接种不良反应/事件淋巴结炎骨髓炎全身播散性卡介苗感染卡介苗接种差错（一）淋巴结炎临床表现卡介苗接种后同侧局部淋巴结肿大超过1cm或发生脓疡破溃，淋巴结可一个或数个肿大。分泌物涂片检查可发现抗酸杆菌，培养可阳性，菌型鉴定为卡介苗株，淋巴结组织病理检查为结核病变。（一）淋巴结炎处理：可局部热敷。若局部淋巴结继续增大，可口服异烟肼或加用利福平。早期也可手术切除。脓疡有破溃趋势，应及早切开，用20%对氨基水杨酸油膏纱条或利福平纱条引流。若脓