医疗保障基金结算清单填写规范

医疗保障基金结算清单填写规范为统一医保结算清单数据采集标准，提高医保结算清单数据质量，促进医保结算管理行为规范，提升医保管理绩效，根据《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》（医保发〔2019〕55号）有关要求，制定医保结算清单填写规范。医疗保障基金结算清单国家医保局颁发了关于《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》的政策。《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》医疗保障基金结算清单医保结算清单是各级各类医保定点医疗机构开展住院、门诊慢特病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请结算时提交的数据清单。医保结算清单数据指标共有190项，其中基本信息部分32项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分57项、医疗收费信息部分95项。医保结算清单填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映患者诊疗、医疗收费等信息。医保结算清单中常用的标量、称量等数据项应当使用国家和医保、卫生行业等相关标准。其中，诊疗信息数据指标填报主要来自于住院病案首页数据，医疗收费信息数据指标填报口径应与财政部、国家卫生健康委员会、国家医疗保障局统一的“医疗住院收费票据”信息一致。一、基本要求西医疾病诊断代码统一使用《医疗保障疾病诊断分类与代码》，手术和操作代码应当统一使用《医疗保障手术操作分类与代码》，中医疾病诊断代码统一使用《医疗保障中医诊断分类与代码》,日间手术病种代码统一使用《医保日间手术病种分类与代码》。填写疾病诊断、手术及操作项目时应当同时填写名称及代码。凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写相对应项的序号。凡栏目中标注“*”的代表选填数据指标，其他项目为必填数据指标，有则必填，无则空项处理。凡栏目中有“……”的，由各统筹地区根据本地实际情况增添数据指标。原则上，增添数据指标前应向国家医疗保障局报备。一、基本要求二.数据采集标准1.基本信息数据指标基本信息数据指标基本信息部分：32项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。清单流水号：医保部门接到某定点医疗机构结算清单时自动生成的流水号码。清单流水号设计为9位，由医保结算清单年度编码和顺序号两部分组成。第一部分：医保结算清单年度编码（2位）。用于区分医保结算清单赋码年度，使用数字表示。如“20”表示2020年度。第二部分：顺序号编码（7位）。用于反映医保结算清单赋码顺序，使用数字表示。如“0000001”表示该年度第一份医保结算清单。定点医疗机构名称：患者就诊所在的定点医疗机构名称，按照《事业单位法人证书》或《营业执照》登记的机构名称填写。定点医疗机构代码：患者就诊所在的定点医疗机构在《医疗保障定点医疗机构分类与代码》数据库中的唯一标识码。基本信息数据指标医保结算等级：定点医疗机构医疗服务项目收费等级，分为一级、二级和三级。医保编号：参保人在医保系统中的唯一身份代码。病案号：定点医疗机构为每一位患者病案设置的唯一编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应使用同一病案号。申报时间：定点医疗机构上报医保结算清单的时间。性别：患者生理性别，按照《个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码》（GB/T2261.1-2003）标准，分为：（0）未知的性别、（1）男、（2）女、（9）未说明性别。年龄（岁）：患者年龄1周岁的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，以实足年龄的相应整数填写（年龄不足1周岁）年龄（天）：患者实足年龄不足1周岁的，按照实足天龄的相应整数填写。基本信息数据指标医保类型：取值范围包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险）和其他医疗保险等。特殊人员类型：参与医疗救助资助的参保人员范围，分为：（1）特困人员、（2）城乡低保对象、（3）农村建档立卡贫困人口、（4）贫困重度残疾人、（9）其他。参保地：患者参加基本医疗保险并缴纳参保费的统筹地区。新生儿入院类型：与新生儿入院相关的影响因素，分为：（1）正常新生儿、（2）早产儿、（3）有疾病新生儿、（4）非无菌分娩、（9）其它。新生儿出生体重（g）：是指新生儿出生后第1小时内称得的重量，要求精确到10克，产妇和新生儿期住院的患儿病历都应填写。新生儿入院体重（g）：是指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克，新生儿期住院的患儿应填写。二.数据采集标准2.门诊慢特病诊疗信息数据指标门诊慢特病诊疗信息数据指标门诊慢特病诊疗信息部分：6项数据指标，主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗过程。诊断科别：患者就诊时所在的具体科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT08.00.002）标准填写。就诊日期：患者在门（急）诊就诊时的公元纪年日期和时间的完整描述。诊断名称：患者就诊时，由门（急）诊接诊医师经诊治给出的门诊慢特病病种名称。诊断代码：患者就诊时，由门（急）诊接诊医师经诊治给出的门诊慢特病病种在《医疗保障门诊慢特病病种分类与代码》中对应的代码。手术及操作名称：门诊慢特病患者就诊期间被实施的与此次就诊门诊慢特病相关的手术或操作名称。手术及操作代码：门诊慢特病患者就诊期间被实施的与此次就诊门诊慢特病相关的手术或操作在《医疗保障手术操作分类与代码》中对应的代码。二.数据采集标准3.住院诊疗信息数据指标住院诊疗信息数据指标住院诊疗信息部分：57项数据指标，主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息。住院医疗类型：患者收治入院治疗的医疗服务类型，分为：1.住院；2.日间手术。入院途径：患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。治疗类别：对患者采用的医学治疗方法类别，分为：1.西医；2.中医（2.1中医2.2民族医）；3.中西医。转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称，按照《医疗卫生机构业务科室分类与代码》（CT08.00.002）标准填写。如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。实际住院天数：患者实际的住院天数，入院日与出院日只计算1天。入院病情：对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有病情，分为：（1）有、（2）临床未确定、（3）情况不明、（4）无。（1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。（2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。（3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，（4）无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。住院诊疗信息数据指标出院诊断：患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、手术情况等综合分析得出的西医或中医最终诊断。（1）主要诊断：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），详见说明一。（2）其他诊断：患者住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的疾病，详见说明二。（3）主病：患者在住院期间确诊的主要中医病名。（4）主症：患者所患主病的主要中医证候。手术及操作：患者住院期间被实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作），详见说明三。（1）主要手术及操作：患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。（2）其他手术及操作：患者在本次住院被实施的其他手术或操作。住院诊疗信息数据指标诊断代码计数：包括主要诊断和其他诊断的代码总数。手术及操作代码计数：包括主要手术和操作及其他手术和操作的代码总数。呼吸机使用时间：住院期间患者使用有创呼吸机时间的总和。间断使用有创呼吸机的患者按照时间总和填写。重症监护病房类型*：患者住院期间入住的重症监护病房的名称类别，可分为：（1）心脏重症监护病房（CCU）、（2）新生儿重症监护病房（NICU）、（3）急诊重症监护病房（ECU）、（4）外科重症监护病房（SICU）、（5）儿科重症监护病房（PICU）、（6）呼吸重症监护病房（RICU）、（9）其他。是否有31天内再住院计划：患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。若有再住院计划，则需填写目的。主诊医师名称*：对于某一参保患者直接负责并且实施具体医疗行为的最高级别医师。住院诊疗信息数据指标护理天数*：患者住院期间接受护理的天数，分为：特级护理天数、一级护理天数、二级护理天数、三级护理天数。（1）特级护理天数：患者住院期间接受特级护理的天数。符合以下情况之一，可确定为特级护理：1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）一级护理天数：患者住院期间接受一级护理的天数。符合以下情况之一，可确定为一级护理：1）病情趋向稳定的重症患者；2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4）自理能力重度依赖的患者。（3）二级护理天数：患者住院期间接受二级护理的天数。符合以下情况之一，可确定为二级护理：1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。（4）三级护理天数：患者住院期间接受三级护理的天数。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。住院诊疗信息数据指标离院方式：患者本次住院离开医院的方式，主要包括：（1）医嘱离院（代码1）：患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院（代码2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称和对应的医保定点医疗机构代码。（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称和对应的医保定点医疗机构代码。（4）非医嘱离院（代码4）：患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。（5）死亡（代码5）：患者在住院期间死亡。（6）其他（代码9）：除上述5种出院去向之外的其他情况。二.数据采集标准4.医疗付费信息数据指标医疗付费信息数据指标医疗付费信息部分：95项数据指标，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”信息一致。业务流水号：医疗卫生机构收费系统自动生成的流水号码。票据代码：为定点医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医疗收费电子票据上的票据代码。票据号码：为定点医疗机构按照财政部门票据管理相关规定出具的医疗收费电子票据上的票据流水号。结算期间：定点医疗机构与患者当次结算费用的起止时间。金额合计：定点医疗机构与患者当次结算费用的总和。其中，甲类、乙类、自费、其他按相关政策填写。金额合计含床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西药费、中药饮片费、中成药费、一般诊疗费、挂号费和其他费14类。填报口径按照《医疗服务项目分类与代码》映射归集填写（此填报口径另行下发）。医保统筹基金支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额。其他支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、大额补充、企业补充等基金或资金支付的金额。医疗付费信息数据指标大病保险支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由大病保险支付的金额。医疗救助支付：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由医疗救助基金支付的金额。公务员医疗补助：患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由公务员医疗