流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）(epidemiccerebrospinalmeningitis)概述•由脑膜炎奈瑟菌又称脑膜炎双球菌，引起的一种化脓性脑膜炎。•临床特点是：突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。•部分病人暴发起病，可迅速致死。•冬春季节多见，儿童易患。病原学病原学特点•脑膜炎球菌形态特点：革兰阴性双球菌，呈肾形或卵圆形，凹面相对成双排列。•病菌仅存在于人体：带菌者的鼻咽部，病人血液，脑脊液和皮肤瘀点。脑膜炎球菌病原学特点•细菌裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。•该菌可产生自溶酶，在体外易自溶而死亡；同时对干燥、寒冷、高热及一般消毒剂和常用抗生素极为敏感，故标本采集后必须立即送检。病原学特点•脑膜炎双球菌主要抗原成分荚膜多糖为群特异性抗原，是细菌血清学分类主要依据。根据此可将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E等13个血清群。其中以A、B、C三群最常见，占流行病例的90％以上。•A群引起大流行，B、C群引起散发和小流行。近30年我国流行株一直是A群，占•97.3%。流行病学传染源•带菌者和流脑病人是本病的传染源。•本病隐性感染率高。•病人经治疗后细菌很快消失。•流行期间人群带菌率高达50％。感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引起症状而成为带菌者，且不易被发现。•带菌者作为传染源的意义更重要。传播途径•病原菌主要经呼吸道飞沫直接传播。咳嗽、打喷嚏等。•本菌在外界生活力极弱，故间接传播的机会较少。•密切接触如同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。人群易感性•人群普遍易感，发病与否与其免疫水平密切相关。•儿童发病率高，尤其以6个月至2岁的婴幼儿的发生率最高。新生儿刚出生后，有自母体获得的杀菌抗体而很少发病，其后抗体逐渐降低，在6个月至2岁时降到最低水平，因此，在6个月至2岁的婴幼儿的发生率最高，以后因户外活动增加及隐性感染而逐渐获得免疫。成年人由于自然感染（或疫苗接种）后抗体水平的逐年递减，一部分人已经失去了对流脑病菌的免疫抵抗能力，成为最危险的易感人群。感染病原菌后发病与否取决于人体当时是否有特异性免疫力及其强弱。本病是否流行取决于人群中易感者的多少。由于感染脑膜炎球菌后人体可产生特异性抗体，此抗体可持续存在几年，随着人群免疫力下降和易感者的逐渐增加，可发生本病流行。流行特征本病有明显季节性，多发于冬春季节，即11月至次年5月，而3、4月为高峰。本病呈周期性流行，一般每3～5年小流行，7～10年大流行。由于在易感者中普遍接种特异疫苗，可打破此周期性流行。发病机制脑膜炎球菌必须到达脑脊髓膜才能引起流脑的发病。细菌由人体鼻咽部侵入脑脊髓膜分三个步骤：呼吸道感染期（细菌粘附并透过黏膜）败血症期（进入血流）脑膜炎期（最终侵入脑膜）免疫功能正常，细菌被杀灭（60％～70％）隐性感染或带菌者免疫功能较弱细菌在鼻咽部繁殖呼吸道感染（30％）免疫功能低下细菌毒力较强败血症脑膜炎（1％）内毒素全身小血管痉挛，内皮细胞损伤，内脏广泛出血感染性休克多器官功能衰竭出血，休克，DIC，微循环障碍细菌侵人脑膜引起脑膜和脊髓膜化脓性炎症惊厥、昏迷脑水肿，颅内压升高小脑幕裂孔和枕骨大孔疝可迅速致死病理解剖败血症期细菌皮肤粘膜血管内皮细胞内繁殖引起出血坏死（瘀点瘀斑）释放内毒素●大量内毒素全身小血管痉挛微循环障碍有效循环血量减少（感染性休克）血流缓慢血细胞凝聚+血管内皮细胞损伤组织损伤激活凝血系统DIC加重微循环障碍出血MOD●脑膜炎期脑膜脊髓膜血管内皮细胞坏死血管通透性增加血浆外渗，水肿，重者脑实质亦有炎症。内毒素脑微循环障碍缺氧水肿出血昏迷抽搐脑疝•病变主要在脑实质，引起脑组织坏死、充血、出血及水肿。颅内压显著升高，严重者发生脑疝。暴发型脑膜脑炎脑膜血管充血脑膜脓性分泌物蛛网膜下脓性分泌物临床表现•脑膜炎球菌主要引起隐性感染，据统计，60％～70％为无症状带菌者30％为上呼吸道感染型和出血型，1％为典型流脑病人•潜伏期1－10d，多数为2－3d流脑分型普通型(最常见，占90%。)轻型（多见于流脑流行后期，病变轻微）暴发型败血症休克型脑膜脑炎型混合型起病急骤、病情凶险，如得不到及时治疗在24h内死亡临床表现慢性型（多见于成人）•前驱期•败血症期•脑膜炎期•恢复期普通型前驱期低热、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染症状，此期无特异性，易被忽视，持续1-2天。败血症期•突发寒战，高热，肌肉酸痛•幼儿精神萎靡，拒食，哭闹不安，惊厥。•70-90%患者有皮肤或黏膜瘀点或瘀斑，直径lmm-2cm，开始为鲜红色，后为紫红色，严重者瘀斑迅速扩大，其中央因血栓形成而坏死。•持续1-2天。臀部、大腿部皮肤瘀斑全身皮肤瘀斑足、踝部皮肤瘀斑足部皮肤瘀斑臂部皮肤瘀斑腿部皮肤瘀斑皮肤瘀斑、坏死败血症期硬腭瘀点瘀斑巩膜瘀斑脑膜炎期脑膜炎症状多与败血症期症状同时出现，表现为剧烈头痛、频繁呕吐、狂躁以及脑膜刺激症状，血压可升高而脉搏减慢，重者有谵妄、神志障碍及抽搐(2-5d)。恢复期•经治疗后体温逐渐降至正常，•皮肤瘀点、瘀斑消失。•症状逐渐好转，神经系统检查正常。•约10％病人出现口唇疱疹。•多在1-3周内痊愈。临床表现暴发型•败血症休克型•脑膜脑炎型•混合型病人起病急骤，病情凶险如不及时抢救，常于24小时内甚至6小时之内危及生命，此型病死率达50%，婴幼儿可达80%。败血症休克型•突起高热、寒战，重者体温不升，头痛、呕吐，精神极度萎糜。•短期内出现广泛皮肤黏膜瘀点或瘀斑，且迅速大融合成大片，伴中央坏死。•循环衰竭是本型的特征，表现为面色苍白、四肢末端厥冷、发绀、皮肤呈花斑状，脉搏细速甚至触不到，血压下降甚至测不出。可有呼吸急促，易并发DIC。•脑脊液大多澄清，细胞数正常或轻度升高暴发休克型发生DIC及皮肤瘀斑、坏疽暴发休克型指端坏疽暴发休克型发生DIC及皮肤瘀斑、坏疽暴发休克型（华-佛氏综合征）肾上腺出血坏死暴发休克型（华-佛氏综合征）肾上腺出血坏死脑膜脑炎型•主要以脑实质严重损害为特征，病人意识障碍加深，并迅速进入昏迷；惊厥频繁，锥体束阳性，瞳孔忽大忽小或一大一小，严重者可发生脑疝。•枕骨大孔疝系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔压迫延髓，表现为昏迷加深，瞳孔散大，肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢强直；并迅速出现呼吸衰竭。混合型兼有上述两型的临床表现，同时或先后出现，病情极为严重，病死率高。婴幼儿流脑的特点•临床表现常不典型，高热、拒食、吐奶、烦躁，啼哭不安。•惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见，•而脑膜刺激征可缺如。•前囟未闭者大多突出，少数患儿因频繁出汗致失水反可出现前囟下陷。老年人流脑的特点①老年人免疫功能低下，血中备解素不足，对内毒素敏感性增加，故暴发型发病率高；②临床表现上呼吸道感染症状多见，意识障碍明显，皮肤黏膜瘀点瘀斑发生率高；③病程长，多10d左右；并发症及夹杂症多，预后差，病死率高。④实验室检查白细胞数可能不高，示病情重，机体反应差。临床表现实验室检查血常规必作检查脑脊液检查明确诊断的重要方法细菌学检查确诊的重要检查手段免疫学检查可协助诊断其他白细胞总数明显升高，多在20X109／L左右，中性粒细胞也明显升高。并发DIC者血小板减少。实验室检查血常规：脑脊液检查是明确诊断的重要方法，颅内压增高，脑脊液外观混浊，白细胞数明显升高，在1000X106／L以上，以分叶核升高为主。蛋白增高，糖及氯化物明显降低。但发病开始1～2d或败血症休克型病人，脑脊液检查除颅压增高外，其他检查均可无明显改变。如临床上表现为脑膜炎，而病程早期脑脊液检查正常，则应于12～24h后再次检查，以免漏诊。实验室检查•对颅内压明显增高者，腰穿要小心，注意防止发生脑疝。•先静脉滴注甘露醇降低颅内压后再操作。•放脑脊液时不宜将针芯全部拔出，应边拔针芯边观察脑脊液流出量以控制脑脊液流出速度，放液量不宜过多，够检查之用即可。•操作后病人应平卧6～8h。脑脊液检查注意事项实验室检查细菌学检查•确诊的重要检查手段•细菌涂片：取瘀斑处组织液涂片染色镜检，简便易行，阳性率高达80％。脑脊液沉淀后涂片的阳性率为60％一70％，脑脊液不宜搁置太久，否则因自溶而影响细菌的检出。•细菌培养：是临床诊断的金标准。应在使用抗生素前进行，取血液或脑脊液培养，阳性率较低。若阳性应进行菌株分型和药敏试验。实验室检查免疫学检查特异性抗原检测方法灵敏、特异、快速。抗体检测敏感性和特异性均较差，且不能作为早期诊断方法，目前应用日渐减少。实验室检查凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴神志改变，体检发现皮肤、黏膜有瘀点、瘀斑，脑膜刺激征阳性者，即可作出初步临床诊断。脑脊液检查可进一步明确诊断，诊断确诊有赖于细菌检查：若从其血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性的病人，则为可能病例。鉴别诊断•其他细菌引起的化脓性脑膜炎•结核性脑膜炎•流行性乙型脑炎一、其他细菌引起的化脓性脑膜炎•肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤•流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿•金黄色葡萄球菌引起的多继发于皮肤感染；鉴别诊断•铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后•革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。此外，上述细菌感染的发病均无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。确诊有赖于细菌性检查。鉴别诊断二、结核性脑膜炎•有结核病史或密切接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚.•无瘀点、瘀斑.•及脑脊液白细胞数较少且以单核细胞为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少.•脑脊液涂片抗酸染色可检查抗酸染色阳性杆菌，容易与流脑鉴别。鉴别诊断化脓性脑脊液结核性脑膜炎的脑脊液外观清亮，可见蜘蛛膜状凝快结核性脑膜炎的脑脊液外观清亮，可见蜘蛛膜状凝快流行性乙型脑炎鉴别诊断区别点流行性脑脊髓膜炎流行性乙型脑炎病原菌脑膜炎双球菌乙脑病毒传播途径呼吸道飞沫传播经蚊虫叮咬传播流行季节冬春季（冬末开始，春季盛行）夏秋季（夏季和初秋）病变部位脑膜脑实质临床表现皮肤淤点，败血症，休克无脑脊液改变化脓性改变病毒性脑炎改变预后•普通型：如及时诊断，并予以合理治疗则预后良好，多能治愈，并发症和后遗症少见。•暴发型：病死率较高，其中脑膜脑炎型及混合型预后更差。•小于1岁的婴幼儿及老年人预后差。如能早期诊断，及时予以综合治疗，病死率可显著下降。治疗普通型•一般治疗•病原治疗•对症治疗一般治疗•强调早期诊断，就地住院隔离治疗，密切监护，及时发现病情变化。•做好护理，预防并发症。•保证足够液体量及电解质。治疗病原治疗•尽早、足量应用细菌敏感并能透过血脑屏障的抗菌药物。•近年来脑膜炎球菌已出现耐药菌株，应引起注意。治疗抗菌素•青霉素•头孢菌素•氯霉素•磺胺药治疗青霉素•至目前，青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药物，尚未出现明显的耐药。虽然青霉素不易透过血脑屏障，即使在脑膜炎时也仅为血中的10％～30％，但加大剂量能在脑脊液中达到治疗有效浓度，治疗效果满意。•剂量成人20万U／kg，儿童20万一40万U／kg，分次置5％葡萄糖液内静滴，疗程5～7d。治疗头孢菌素•第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低•头孢噻肟剂量，成人2g，儿童50mg／kg，每6h静滴1次；•头孢曲松成人2g，儿童50～l00mg／kg，每12h静滴1次。疗程7d。治疗氯霉素•易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浓度的30％一50％，除对脑膜炎球菌有良好的抗菌活性外，对肺炎球菌和流感杆菌也敏感，•但需警惕其对骨髓造血功能的抑制•故用于不能使用青霉素或病原不明患者。•剂量成人2～3g，儿童50mg／kg，分次加入葡萄糖液内静滴，症状好转后改为肌注或口服，疗程7d.治疗磺胺药•磺胺嘧啶或复方磺胺甲嗯唑，•由于耐药菌株增加，现已少用或不用。治疗对症治疗•高热时物理降温及应用退热药物；•如有颅内压升高，可用20％