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•这是讲课的文字记录。颈动脉常见病变超声诊断首都医科大学附属北京安贞医院勇强教学目标通过本节课的讲解，首先要求明确斑块的定义、斑块类型及其超声表现，知晓稳定斑块和不稳定斑块的区别，明确狭窄程度评价方法、动脉狭窄诊断方法、动脉闭塞诊断方法，掌握夹层动脉瘤、动脉真性动脉瘤、假性动脉瘤、颈动脉假性动脉瘤的超声表现。各位同道，大家好！今天我要向大家介绍的内容是颈动脉常见疾病的超声诊断。从这张图我们可以看到，现有的超声设备可以很清楚地来探查锁骨下动脉、颈总动脉、无名动脉以及双侧的椎动脉，我们现在这个章节里重点要介绍的是颈动脉、颈总动脉以及颈内动脉、颈外动脉的这些常见的疾病的超声诊断。谈到颈动脉的疾病的时候，我们首先要解决的一个问题，就是如何对斑块作出一个界定？根据我们现在的体会，我们觉得以下三个方面是对斑块作为一个定义比较好的一个界定。我们看到，首先病变是要突入血管的腔内，有着清晰的边界，另外它的内中膜的厚度要超过1.3mm，有的学者认为超过1.5mm。这个图像我们可以看到颈动脉的膨大处、分叉处有一个低回声的一个斑块，这是我们对斑块的一种定义。可能大家看到一些参考的文献上提到了当IMT大于1.3mm或者1.3mm的时候就定义为斑块，但是大家看，这个图像我们可以看到，整个颈总动脉的内膜都是增厚的，这样的话我们就是说，很难来看到一个它非常清晰的边界，所以我们把这种就定义成什么？定义为内中膜的增厚可能更好一些。大家都知道，当我们进行超声检查的时候，我们在颈动脉里，尤其到斑块的这个时候肯定要做一个我们说的斑块的分类，我们左面这一溜分类的方法是以前我们常用的方法，就是把它分为扁平斑、软斑、硬斑、溃疡斑和斑块内出血。在接近2000年的时候，我们出现了用另外的一种分类的方式，就是把它分为均质斑块和非均质斑块。这样的区别就在于后者更强调的是回声类型与病理学之间的这种关联，也就是说均质型斑块往往它的回声类型是单一的，也就是说我们在这一面里面的扁平斑、软斑、硬斑都归纳到了我们说的这个均质斑里面，它的病理主要表现是纤维结缔组织，当然钙化斑也归到均质斑里面。而非均质斑是回声类型是在二种以上的，这个里面包括了有斑痕内出血，以及我们说含有类脂、胆固醇、蛋白质，包括一些坏死的组织，所以我们这种斑块称之为非均质型的斑块。现在大家在研究斑块稳定性的时候，可能更多采用的是我们谈到的后者的这种分类的方式，因为它跟病理学的关联更好一些。在1998年时，有学者发现斑块和狭窄之间有着一种不可割裂的一种关系，也就是说对于某些患者，尽管他有很大的一个程度的狭窄，但是病人并没有发生心脑血管事件，特别是在冠状动脉里面，大量的尸解证实了这种情况。后来发现，对于那些斑块它是在偏心的，而且脂质的和坏死核心比较大的时候，它这个时候的纤维帽往往是薄的，而平滑肌细胞胶原往往是少的，而炎症细胞是比较多的。也就是说这种斑块更容易发生破裂，也就是说大家发现斑块的稳定性和心脑血管的这种关联是密不可分的，所以大家就开始着重的研究斑块的稳定性。这个时间大家都想到了颈动脉超声有一个最大的特点，它没有创伤，另外它距离体表非常浅表，所以大家就把研究的重点放到了这个颈动脉，因为冠脉深在，很难去观测到。近几年，对于斑块的稳定性的研究又上升了一个高度，就是因为我们有了更多的影像学的手段，比如核磁和CTA，当然超声的技术也在不断地提高。这就是我们说的一种不稳定型的斑块，叫做板块内出血。大家都知道这种斑块它的特点就在于在斑块的，我们说它的这个肩部以及它的基底部有一些新生的血管出现，而这些新生的血管它的基底膜往往是发育是不好的，容易破裂出血。大家都知道，人他有一种对应的机制，当你这些血管破裂以后，就会最后继发血栓形成，而由于血液的冲刷，这些血栓脱落以后就会引起血栓的栓塞，如果这些栓塞是发生在脑血管，就会引起我们说的脑梗死的现象出现了。我们有一个情况要特别注意的是，因为在我们没有无法观测到这个新生血管的时候，也可能就是这个时间是发生了这个血管的破裂，形成了血栓，而血栓脱落以后我们才进行了这个超声的检查，所以我们有可能就没有发现到这个新生的血管。如果说我们两次对比观察我们会发现，当这个新生血管破裂以后，它的板块体积往往是增大的，这点我们可以在以往的文献之中可以看到很多这样的报道。这个就更说明另外一个问题，就说明斑块的稳定性和狭窄程度之间它们的关联，大家可以看到，我们看到的这个黄色的区域代表的是我们说的这种斑块里的脂核心，而红色的这一部分代表的是残余的管腔，大家可以看到，尽管这个患者他的管腔很窄，但是因为它的脂质核心很小，它这种破裂的风险就比较低。我们经常谈到的，所谓就是我们看到的那种炸糕，经常会看到豆馅从这个表面溢出，这就代表的是当我们的脂核压力逐渐增高的时候，也就是说就像炸糕的豆馅跑出来一样，这就是我们说的脂质核心压力比较大了，然后破裂出来进入管腔内，这个残余的管腔里面以后就会导致我们说的这种心脑血管疾病的发生。所以我们现在超声要更加重点地来观察这个斑块内部的结构，内部的构成的成分。大家都知道DSA(血管造影)一致认为是诊断狭窄的金标准，但是它也有它的局限性，就是说它的斑块性质的判别要远远低于超声以及核磁共振现象，CTA对于钙化斑的显影要明显的由于核磁共振。它对于斑块的形态以及成分，从目前我们研究看，也并非是一个十分有效的方法。我们现在的核医学，因为缺乏一种非常理想的示踪剂，所以现在对于斑块的这种研究还尚在一种，我们说的一种实验室的研究阶段，还没有能够广泛的应用于临床。到底我们对于这种不稳定斑块，这种溃疡型斑块是不是可以发现？这名学者就有这样一个结论，超声是可以显示大的，而且是边界清晰的火山口征象的这种表现的时候就可以诊断溃疡斑。他特别提到了，就是我们说的这个溃疡斑，这种凹陷一定是要在斑块内部，另外这种凹陷是有清晰的边界，再有一个斑块内是有血流的充盈。这个图像是让我们体会另外一个方面，就是做超声扫查时，一定要长轴和短轴相结合，纵断扫查和我们说的横短扫查相结合。我们可以简单地理解成为，横断扫查观察的是斑块的厚度，而纵断扫查显示的是斑块的这个病变的长度。短轴扫查有一个最好的方面，就是我们可以把侧壁的这种病变能够显示出来，像这个图像，这个示意图就可以看出来，当我们只做一个切面扫查，纵横断扫查的时候，有可能根本认为这个病人是正常的，但是通过横断扫查我们发现，这个病人其实在侧壁有病变，而且这个病变最后大家可以看到是一个典型的溃疡斑。所以我们要记住，做颈动脉扫查的时候，长轴扫查和短轴扫查二者必须有机的结合。这个图像是让大家来看我们所说的均质斑，大家可以看到，这种我们原来说的这种扁平斑(软斑)，因为它的回声类型都是单一的，所以我们把它分为均质斑，但是大家一定要记住，此时的斑块我们无法判定它一定是个稳定型的斑块，因为我们这个里面只有一个灰阶的超声图像，并没有彩色血流。随着现在造影剂的应用，我们新生血管利用造影剂才能发现，所以我们现在一般的来讲，对这种斑块我们只称为均质斑，并不把它定义为稳定型斑块。这个斑块我们可以看到是一个高回声的伴有声影，所以我们也把它定义为均质斑，这就是我们以往定义为硬斑的这种钙化斑。这种斑大家可以看到，既有高回声又有低回声，既有高回声又有低回声，我们把这样的斑块就定义成混合回声斑块，这种斑块相对于前者，就是我们说的那种低回声斑块的均质斑，它的稳定性要更好一点。大家可以看到，在这个斑块里同样是混合回声斑块，它是在低回声斑块里面有更加低的这种回声。大家可以看到，箭头所指的地方它的回声很低，如果我们不利用这种彩色多普勒显像的话，我们可能认为这个地方有可能是一个溃疡斑形成这种所谓的凹陷，但是我们利用彩色多普勒可以发现，实际上这是一个很低回声的一个斑块。这个地方我们要特别注意，这种混合型回声斑块它的稳定性就相对于前者那种混合斑就更差一些了。溃疡斑，有一个明确的凹陷是在斑块的内部，而且可以看到一个这种清晰的边界，再有就是版块里面我们可以看到血流充盈，这个就是看到的一个小的溃疡斑。这幅图像里面我们可以看到，就像一个鳄鱼的嘴一样，这就是我们一个看到的这个火山口样的一个征象，这是一个小的溃疡斑，这个病人的斑块就是属于不稳定性斑块。这张图像是让大家来看到，当我们如何确认时，灰阶超声可以看到一个小凹陷，彩色血流可以看到一个斑块内有血流的充盈，同时我们应该在这一区域，在这个溃疡凹陷处，能够探及一个杂乱的血流频谱，为什么要这么做？就是来鉴别可能一种假的溃疡斑。如果我们看到了这种假的溃疡斑，我们会发现有一个特殊的表现，待会儿我们在后面会给大家介绍，这个斑块我们可以看到，斑块表面有一个非常明显的一个凹陷，而且我们可以看到这个地方的血流是有，斑块内是有这个血流的充盈，所以这个病人我们可以定义为一个典型的一个溃疡斑，这也就是解释了为什么这个病人会反复的出现脑梗。这是另外一个切面，我们可以看到斑块内部是依然有血流充盈，因为这个斑块是呈这个偏心性的，也就是在侧壁。另外一个大家要引起注意，似乎看到一个明确的凹陷，而且看到这个凹陷内是有血流充盈的，但是大家仔细可以看到，这是由第一个斑块和第二个斑块两个斑块相邻的斑块它们所形成的这么一个局部的一个我们说的一个切迹，这种我们称之为弹坑征，尽管它不是溃疡形成，但是它同样在这个区域的血流是紊乱的，是不稳定的，所以这样的情况，对于这个病人来讲他也要高度地警惕，要进行对应的治疗，以防止这个地方有这个血栓形成，引起脑血管的意外。这个我们称之为弹坑征，它是由两个相邻斑块所形成的这么一个切迹引起的这么一个所谓的我们一个凹陷，实际上它不是一个真正的溃疡斑痕。如果我们单纯的来看这个病人，我们可以只是把它定义为一个低回声的斑块或者一个均质性的斑块，但是在我们是以彩色多普勒超声检查的时候，我们会看到斑块的内部有这种彩色血流信号的出现，而且我们可以看到，一个非常低速的一个血流的频谱，这个就显示了一个我们说的，这个斑块内有新生的血管，大家刚才已经听到了，就是我们说的在斑块内有这种新生血管，它这种新生血管往往容易破裂出血。我们的运气差了一些，我们没有看到这个病人在现在这个斑块的表面依然有这种小的血栓，这个病人已经出现了这种脑血管以外的表现，在CT上已经看到了这个脑梗死灶，所以这个病人实际上我们说他的真正形成的血栓已经脱落，现在我们依然可以看到它的这个彩色血流信号，说明它的新生血管依然还存在，这个病人还是存在一定的风险。这个病人三个多月以后，再次进行超声检查的时候，这个彩色血流信号已经消失了，但是这个斑块的体积增大，所以也验证了我们所谈到的这个新生血管的破裂往往会导致血栓形成，最后引起这个斑块体积的增大。这张图像是让大家看到一个问题，就是我们似乎好像这个病人非常非常严重的病变，把这个整个管腔都堵死了，但是我们短轴切面会看到，实际上它只阻塞了一部分，因为它的病变在侧壁，给我们的感觉是，好像是这个管腔几乎已经完全堵死了。大家可以看到了，长轴显示的是病变的一个长度范围，而短轴显示的是这个斑块的厚度，也就是说更精准地显示这个病变它所产生的狭窄的程度。这种斑块我们称之为偏心性的斑块，也就是说在侧壁上的这种斑块。这个病人，我们看到是一个更加明显的病例，这个病例是说我们可以看到这个病人在这个斑块的表面有凹陷，而且斑块这种凹陷里面有血流的充盈。大家可以看到，这个病人的远端，也就是斑块的下游，颈内动脉已经，完全都已经闭死掉了。我们可以想像，在这里面可能是有这种血栓的脱落，导致了这个最终这个颈内动脉发生了闭塞，这个病人他的这种脑血栓的形成，也就是脑卒中的发生我们就不难理解了。所以这个是我们特别要注意的，这种溃疡型斑块它是我们说的这种不稳定型斑块，也就是说它的这种斑块是需要尽早的进行外科干预的。如果及早的外科干预，可能这个病人就免除了颈内动脉闭塞，发生脑卒中的这种风险。这个斑块是让我们来看两个斑块是，有一个是真正的溃疡型斑块，我们现在这个白色箭头所指的部位就是斑块内有彩色血流的充盈，也就是说灰阶超声我们会看到凹陷，在频谱多普勒，在这个区域会取得一个低速杂乱的血流频谱。而下面这张图像，尽管我们看到在，似乎在斑块的内部也有血流信号的出现，但是大家一定要记住，