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颈部淋巴结肿大查因诊断思路李彦昕颈部淋巴结肿大概述淋巴结是机体重要的免疫器官，是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人体浅表淋巴结很小，直径多在0.5cm以内，表面光滑、柔软，与周围组织无黏连，亦无压痛。当机体受到致病因素侵袭后，信息传递给淋巴结，淋巴细胞产生淋巴因子和抗体，有效地杀伤致病因子。两者“斗争”的结果是淋巴结内淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大。颈部淋巴结肿大是临床各科最常见的病症，也是病理科最常检查、诊断的病变之一。颈部淋巴结肿大的原因十分复杂，有时即使行组织切片检查，也难以获得明确诊断。颈部肿块诊断80%规律可作为诊断分析的参考：颈部非甲状腺瘤20%为炎症、畸形或其他非肿瘤性疾病；恶性肿瘤20%为颈部原发肿瘤，80%为转移性肿瘤；转移性肿瘤20%来源于胸腹部脏器，80％来源于头颈部恶性肿瘤。转移性恶性肿瘤中，20％原发灶不明，80％可找到原发灶。一、引起颈部淋巴结肿大的原因包括3个方面，即感染、肿瘤及其他因素。1、感染因素：细菌性：牙、扁桃体、面部或头皮细菌感染，结核，梅毒，猫抓病，莱姆病；病毒性：疱疹性口炎，传染性单核细胞增多症，HIV感染（AIDS病）；寄生虫：弓形体病；原因不明：皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）、亚急性坏死性淋巴结炎（菊池病）。2、肿瘤因素：原发性：霍奇金病，非霍奇金淋巴瘤，白细胞特别是淋巴细胞型白血病；继发性：癌（口腔、唾液腺霍鼻咽部转移性肿瘤），恶性黑色素瘤，尤文肉瘤，其他间叶肿瘤。3、其他因素：系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎(Still病)。结节病，窦性组织细胞增多症，血管滤泡增生（包括Castleman病、伴嗜酸粒细胞的血管淋巴样增生即木村病及相关疾病）免疫球蛋白(IgG)重链病、低丙种球蛋白血症二、颈部各分区常见肿块及其诊断要点五部分:即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区及颈后区。1.颌下三角区（1）涎石病及慢性颌下腺炎以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。（2）慢性淋巴结炎结核性淋巴结炎还可以有:a:血沉加快;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效（3）颌下腺囊肿和舌下腺囊肿（4）颌下淋巴管瘤发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。多为无痛性肿胀。穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液。（5）腮裂囊肿多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。（6）颌下腺肿瘤发病年龄在50岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大2.颈动脉三角区（1）神经鞘瘤中年人多见，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动。（2）颈动脉体瘤较少见。（3）颈动脉瘤极为罕见。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊3.颈前正中区（1）甲状舌管囊肿先天性疾病，多见于1～10岁儿童，一般无自觉症状。肿块质软界清，和表面皮肤无粘连，可随吞咽活动，伸舌试验阳性。（2）皮样、表皮样囊肿（3）多发性结节性甲状腺肿（4）甲状腺机能亢进（5）慢性甲状腺炎（6）甲状腺腺瘤（7）甲状腺恶性肿瘤4.颈侧区（1）囊性肿块①腮裂囊肿;②囊性水瘤:临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。触诊有波动感，透光试验阳性。穿刺可吸得清亮的淋巴液。③海绵状血管瘤:本病属先天性疾患，如位置表浅可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。（2）实质性肿块①转移癌;②颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎;结核性淋巴结炎：有发热、多汗、乏力、血沉增快，多见于青壮年。常伴发肺结核，淋巴结质地不均匀，有的部分较轻（干酪样变），有的部分较硬（纤维化或钙化），且互相粘连，并和皮肤粘连，所以活动度差。这类患者结核菌素实验和血中结核抗体阳性。③恶性淋巴瘤：确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。5.颈后区（1）脂肪瘤无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。（2）纤维瘤无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。患儿急性起病，现逐一排除可能：患儿无潮热、盗汗，无进行性消瘦，结核抗体阴性，PPD阴性，胸片未见异常，暂排除淋巴结结核。患儿肝脾无肿大，咽部未见膜状分泌物，EB病毒四项阴性，肝功能正常，外周血涂片未见异淋。排除传染性单核细胞增多症。患儿无发热5天，无口唇皲裂，无手足硬肿，无指套样脱皮，排除川崎病。外周血涂片未见幼稚细胞，暂不支持血液系统性疾病。目前主要可疑病因考虑1.严重细菌感染：血常规：WBC:27.80×10^9/L，GRAN％:61.5%。血沉:73mm/H，CRP:35.20mg/L。2.支原体感染：肺炎支原体抗体:阳性1:80。3.坏死性淋巴结炎？（外院颈部B超：颈部淋巴结肿大伴部分液性坏死）