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基础知识胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛β细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤，且约90%为单个，也可多发。90%左右的肿瘤位于胰腺内，也可发生在胰腺外脏器腺瘤一般较小，直径在0.5~5.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。本病多缓慢发病，有两个特征：一是空腹或餐后4～5小时发作性的低血糖症状，另一个特征是低血糖发作时低血糖表现比交感神经刺激症状明显。1．交感神经兴奋表现为低血糖引起的代偿性反应，如心慌、心悸、烦躁、饥饿、口渴、软弱、手足颤抖、面色苍白、大汗淋漓、心率增加以及血压升高等。2．意识障碍低血糖使脑细胞因葡萄糖供应不足伴氧供降低而发生脑功能障碍，如精神恍惚、嗜睡、昏迷等；也可表现为头脑不清、反应迟钝、智力减退等3．精神异常为低血糖反复发作，大脑皮层受到进一步抑制的结果，症状多种多样可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异等精神失常表现，严重者有明显的精神症状，有时被误诊为精神病4．颞叶癫痫病情进一步发展，皮质下依次受累时，病人神志不清、肌肉震颤及运动障碍，甚至发生癫痫样抽搐或瘫痪，为最严重的精神神经症状，发作时知觉丧失、牙关紧闭、四肢抽搐、大小便失禁，最后昏迷、体温下降，肌张力低下，瞳孔对光反射消失，可危及生命。5．早期症状较轻，可自然或进食后缓解。部分患者的自身经验进甜食可以防止或终止低血糖的发生，因易于饥饿而频繁进食，以致肥胖。患者一般状况良好，除多食者可较肥胖外，一般无阳性体征。病人如长期得不到治疗，由于低血糖反复发生对大脑的损害而致痴呆。(一)证实患者存在Whipple三联症空腹及发作时低血糖低血糖的典型表现为Whipple三联症低血糖症状多于清晨、空腹、劳动后或情绪紧张时发作，早期间隔时间为数日周或数月发作1次不等。以后发作频繁而加剧。有的出现狂躁、幻觉，因此常被误诊精神病。①.空腹和运动可诱发低血糖的发生；②.发作时血糖低于2.8mmol（50mg/dl）③.口服或静脉注射葡萄糖后低血糖反应很快减轻或消失【诊断要点】(二)化验检查①胰岛素和C肽不适当分泌过多②测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平，是确诊为胰岛素瘤的直接依据。病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高(可达100~200uU/ml）正常人空腹胰岛素在5-30uU/ml，一般低于172pmol/L（24uU/ml）以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数作为诊断指标1.胰岛素释放指数血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)，正常人0.3胰岛素瘤患者0.4，可在1.0以上。对某些血糖很低而胰岛素不很高的病人，应计算胰岛素释放修正指数。2.胰岛素释放修正指数[血浆胰岛素（uU/m)×100]/[血浆葡萄糖一30mg/dl正常人50U/mg]，85U/mg提示本病3.c肽测定与血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)(三）饥饿试验(禁食试验)必要时进行。胰岛β细胞瘤患者禁食12~18小时后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，24-36小时后绝大部分患者发生低血糖症(血糖2.8mmol/I，而胰岛素水平不下降)。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病试验应在医生监护下进行、一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。（四）刺激试验(1)葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过150uU/ml为阳性(2)甲苯丁磺脲（D860）刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。(3)C肽抑制试验（五）定位检查1影像检查如超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5．5~10mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。2．对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。(1)无创:B超:术前B超的定位诊断率为59%。CT:定位诊新率火于60%。MRI:敏感性与CT相仿。(2)有创选择性腹腔动脉造影:定位诊新率达80%饥饿试验原理：正常人当血糖降低至正常以下时，胰岛素分泌明显减少，当下降至1.7mmol/L(30mg/dI)时，胰岛β细胞停止分泌,胰岛素瘤患者呈自主性分泌，不受血糖调节，过多胰岛素使血糖降低，病人不能耐受饥饿，禁食后易引起低血糖发作，胰岛素/血糖比值明显高于正常值，常作为胰岛瘤的诊断指标之一①晚8时起开始禁食，停服一切非必需药物，②禁食期间可饮水，白天要求离床活动。③每2小时测定末梢毛细血糖，每6小时抽静脉血测定血浆葡萄糖、胰岛素和C肽（由同一份静脉血样测定）20点、02点、08点、14点④至血浆葡萄糖≤3.3mmol/L后，改为每1-2小时测定一次血浆葡萄糖、胰岛素和C肽。试验方法：每2个小时每6个小时结束指征：①如毛细血糖≤2.8mmol/L（低血糖）或出现严重神经低血糖症状体征,试验结束。禁食至48、60、72小时无低血糖症状时加作两小时的运动，以促使发作。立即抽取静脉血糖、胰岛素、C肽及胰岛素抗体、生长激素和皮质醇。予进食或静脉滴注葡萄糖，有条件者静注胰升血糖素1mg。②禁食时间达到72小时，试验结束，立即抽取静脉血糖、胰岛素、C肽及胰岛素抗体、生长激素和皮质醇结果分析：①低血糖发作时计算胰岛素释放指数，0.3高度怀疑胰岛素细胞瘤可能胰岛素释放指数=血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)，②症状发作时，血糖2.5mmol/L，C肽200pmol/L，胰岛素36pmol/L为试验阳性，禁食达72h仍无低血糖发生作为试验阴性。患者：毕思雯，女性、28岁、住院号39437802，为主诉车送于2019.01.07入院。主诉：“右下腹痛两月余”入院前2月余无明显诱因出现右下腹疼痛，呈阵发性、无放射他处，与体位等无关，无畏冷、发热、恶心、呕吐、，就诊我院，考虑“急性阑尾炎”予抗感染，补液等治疗，病情恢复良好后出院，今为求进一步手术治疗，求诊我院，门诊拟“慢性阑尾炎”收住入院。2019.01.0909:30-10:40全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术顺，术后恢复可，予抗感染、制酸、补液、营养支持及对症等处理。病史介绍目前情况：患者诉既往频繁发作餐后低血糖症状（入院后未出院，未监测到低血糖数据），口服或静脉注射糖类后症状即可消失，经我科会诊后考虑胰岛B细胞瘤可能，于2019.01.12转至我科进一步治疗。查体:T36.4℃、P84次/分，R18次/分，BP111/70mmhg，神志清楚，。皮肤粘膜无黄染、苍白，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大，无胸膜摩擦音。心率，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音。腹部视诊外观正常，腹肌软，无压痛、反跳痛，未扪及腹内包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分，无振水音及血管杂音。无双下肢水肿。四肢肌力、肌张力正常，膜刺激征阴性。目前诊断：1、低血糖原因待查：胰岛B细胞瘤2、慢性阑尾炎术后；3、高胆固醇血症；4低钠血症予以二级护理、完善饥饿试验，胰腺CT等相关检查，暂予控制血糖等治疗，并将病情及诊疗计划告知其家属，其表示理解，继续观察病情变化。低血糖发作时的护理切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖。1、保护患者避免外伤，坠床，必要时放置口咽通气导管，避免误吸引起室息和舌咬伤。测定毛细血管末梢血糖值。2、立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测毛细血管末梢血糖值。3、根据患者情況，进食或静脉推注50%的葡萄糖20-60ml。4、观察患者进食或静脉推注葡萄糖后症状有无缓解，监测血糖，直至血糖达到正常范围辅助检查：饥饿试验患者毕思雯于2019.01.12分晚20：00进行饥饿试验至2019.01.15晚20：00结束。01.1220点01.1302点01.1308点01.1314点01.1320点01.1402点01.1408点01.1414点01.1420点葡萄糖mmol/L7.335.055.445.144.814.514.33.843.44C肽0.370-1.4701.850.460.4370.2350.2010.1820.3150.162胰岛素17.80-173.0pmol/L194.932.1243.3332.1217.9515.0215.5821.7612.55比值0.2120.0500.0630.0490.0290.0260.0280.0450.029血糖9.75.86.05.95.35.05.44.23.6修正指数7.579.157.374.554.214.717.985.6401.1502点01.1508点01.1514点01.1520点葡萄糖3.362.992.912.75C肽0.1380.268胰岛素16.5227.350.0390.0723.83.47.7816.48单位转换胰岛素uIU/ml=mIU/L=pmol/L➗6.965葡萄糖mg/dl=mmol/LX18胰岛素释放指数：血浆胰岛素(μU/mL)/血浆葡萄糖(mg/dl)一、心理护理本组患者在进行饥饿试验前均存在恐惧心理，井由此产生疑虑、烦躁、不安等心理。针对这一现象我们注意采用和蔼、亲切的语言向患者及家属进行心的解释工作，以取得患者的信任并向患者讲解进行此项试验的目的、方法、过程护理措施和试验对于疾病诊断的必要性，以及在试验过程中有可能出现的各种不适症状及需患者配合的事项，解除患者焦虑，以提高其配合治疗的能动性若有不感觉，及时通知医护人员。1.严密观察患者下进行饥饿试验，并备好抢救措施，防止发生意外。2.每两个小时监测一次血糖大约2/3胰岛素瘤患者的低血糖是发生在禁食后12-18h内，因此在试验过程中，尤其是试验后期禁食24h以上时，注意加强巡视，防止患者有昏迷、联倒及其他意外发生。特别关注患者的意识情况，观察患者有无情绪、行为异常、意识不清、幻听、昏迷等不典型低血糖症状的发生。3.血糖3.3mol/L后加强观察。二、病情观察三、用药护理如果低血糖的症状出现，立即测血糖确认血糖水平，抽血送检血胰岛素和C肽水平后遵医属静脉注射50%葡萄糖40ml，使其症状缓解，并终止试验，做好护理记录，监测血糖直至血糖恢复正常。四、安全护理1.做好急救的准备；50%GS40ml，8号头皮针数个，砂轮等。2.若要做运动时，应确保病人的安全。3.嘱病人试验日准备好甜点心，牛奶等。。规范采集：做好血标本：血糖、胰岛素和C肽的正确收集。以免影响试验结果。谢谢观看