搜索
高血压急诊诊疗高血压急症发病率1-2人/百万，我国1.6亿高血压患者，患病1-2%发病急，预后差，不及时诊治，死亡率可达50%高血压急症hypertensiveemergencies：指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症:血压明显升高区别：有无新近发生的急性进行性靶器官损害特殊高血压急症SBP220/DBP140mmHg，无脏器损害症状某些妊娠及肾小球肾炎患儿，血压无显著升高，但脏器损害大原有脏器功能损害，血压仅中度升高，但合并急性心衰、急性肺水肿、脑血管意外、主动脉夹层等。高血压急症的疾病类型心血管性急进型/恶性高血压脑血管性儿茶酚胺过剩状态子痫重度鼻出血肾性高血压急症高血压脑病脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血主动脉夹层急性心衰ACS/急性心梗急性肾小球肾炎胶原血管病所致肾危象嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994靶器官损害类型预计发生率(%)脑37-45缺血性卒中6-25高血压脑病8-16脑实质出血或蛛网膜下腔出血5-23心脏27-49急性心力衰竭14-37急性冠脉综合征11-12血管主动脉夹层1-2肾脏?急性肾功能不全22急性肾小球肾炎?其他1.5-2子痫2视网膜出血或视乳头水肿？微血管病性溶血性贫血？神经系统损害诊断流程病史或相应症状体格检查影像学检查颅脑CT/MRI高血压脑病缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血嗜睡头痛意识不清视物模糊突然局部运动或感觉障碍意识状态脑膜刺激征颅神经功能检查局部病理性体征运动肌力感觉功能视野改变步态心血管急症的诊断流程体格检查辅助检查血BNP心肌酶心电图胸片心脏超声经食道心脏超声(可疑主动脉夹层考虑)急性心力衰竭急性肺水肿主动脉夹层心肌梗死呼吸短促端坐呼吸胸痛面部和下肢水肿仰卧位和坐位双上肢血压心肺听诊颈静脉怒张下肢水肿诊断病史或相应症状处理流程高血压急症的处理原则及时处理而不应延误积极降压的同时，及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位把握血压控制节奏和目标。避免早期强效利尿（容量负荷重，心衰除外）1高血压脑病2颅内出血（脑实质出血和蛛网膜下腔出血）3缺血性脑卒中4肺水肿5急性冠脉综合征6急性心力衰竭7主动脉夹层8子痫后续管理静脉-口服转换急性期血压管理原发病的治疗生命体征和靶器官功能监测10%25%10-15%，160/100-110避免口服或舌下含服快速降压药急诊高血压的病因相对复杂，最常见的病因是原发性高血压未及时诊断或未充分治疗。其次，肾脏疾病继发(如肾动脉狭窄，急性肾小球肾炎)、胶原性血管病或肾脏移植。妊娠相关的子痫/子痫前期也是高血压急症的重要因素。其他少见原因包括醛固酮增多症和肾上腺危象(如嗜铬细胞瘤、拟交感药物摄入、脊髓损伤后自主神经功能异常，违禁药物或食用和单胺氧化酶抑制剂相互作用的食物等)。急诊高血压的病因继发性高血压原发性高血压•患者未按时服药•主动脉缩窄•Cushing综合征•颅内压ICP升高•肾功能异常•妊娠•甲状旁腺功能亢进症•甲状腺功能亢进症•嗜铬细胞瘤•原发性醛固酮增多症•急性尿潴留•急慢性疼痛•服用拟交感毒性药品(可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命)•惊恐发作•服用限制降压治疗效果的药物(非甾体类消炎药，胃粘膜保护剂)其他诱因主动脉夹层主动脉夹层50-70岁高发，男性高于女性，80%有高血压病史X片、ECG无特异诊断价值；超声敏感性59%-85%，特异性63%-96%CTA/MRA敏感性特异性98%以上DSAIII型诊断价值高，I及II型分辨力差3%猝死，死亡率2天内37-50%，一周内60%-70%。主动脉夹层卧床、镇静、监测用药：硝普钠、尼卡地平、β受体阻滞剂目标介入（动脉腔内隔绝术）：降主动脉夹层（III/B型），病变局部血管直径≥5cm或有血管并发症；不大且无血管并发症，保守1周无缓解或发生特殊并发症（血压控制不佳、疼痛顽固、夹层扩展或破裂、出现神经系统损害或证明有膈下大动脉分支受累），立即介入或手术手术：升主动脉波及主动脉瓣或心包有渗液，急诊手术。升主动脉夹层及少数降主动脉夹层有严重并发症。（死亡率及术后并发症均高）神经损害Bayliss效应：当平均动脉压介于60-160mmHg时，脑血管平滑肌可以随着血压的变化相应的收缩或舒张，从而维持脑血流量的稳定，这就是脑血流量的自动调节作用。血压骤降，缩小血管床的自身调节空间，导致组织灌注不足，组织缺血坏死或梗死高血压脑病排除性诊断，可逆性神经功能改变降压时保证脑血流灌注用药：尼卡地平、拉贝洛尔、非诺地泮；颅内压增高者，甘露醇、利尿剂治疗紧急度﹤4h降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg对症：严重抽搐者，用安定方案：1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。脑出血：占5%用药目标：当≥200/110，维持在发病前略高水平或180/105蛛网膜下腔出血：尼莫地平、尼卡地平（防痉挛）、beta受体阻滞剂、ACEI。目标：首期降25%，血压正常者SBP130-160mmHg脑梗死脑梗死占25%，一般不降压SBP220，DBP120，或伴心肌缺血、心力衰竭、肾功能不全及主动脉夹层；或溶栓治疗（185/110）者，需谨慎降压，用药：以利尿剂为主，拉贝洛尔，尼卡地平，乌拉地尔等。急性期禁beta受体阻滞剂目标：急性心衰急性冠脉综合征急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于185/100mmHg为溶栓禁忌。治疗紧急度＜1h。【推荐药物】急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和β受体阻滞剂为1类推荐；在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为Ⅱa推荐。在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几种药物均为1类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压100mmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐β受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐ACEI急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压160mmHg和/或舒张压100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于185/100mmHg为溶栓禁忌。治疗紧急度＜1h。用药：ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和β受体阻滞剂为1类推荐；在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为Ⅱa推荐。在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几种药物均为1类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压100mmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐β受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐ACEI子痫前期/子痫1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.肼苯达嗪：每30分钟静脉滴注5-10mg，根据血压变化调整速率。4.硫酸镁：负荷剂量20分钟内静脉滴注量为6g，随后2g/小时急性衰竭JNC-Ⅶ推荐慢性肾功能不全患者中血压控制目标为130/80mmHg，这些患者高血压的治疗应使用ACEI，特别是血透患者。但是由于急诊需要监测肌酐和血钾水平，故ACEI应当谨慎使用。关于透析患者高血压急症的管理数据缺乏，目前没有特定指南进行阐述。治疗紧急度：24-48h降压目标：降至正药物：尼卡地平或非诺多泮。1.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug／(kg•min)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug／(kg•min)，最大剂量1.6ug／(kg•min)。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。1.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug／(kg•min)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug／(kg•min)，最大剂量1.6ug／(kg•min)。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks