风湿PT01-GIOP的危害和诊断

GIOP的危害和诊断目录中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐杂志2011;4(1):2-17.GIOP简介GIOP的基本概念骨质疏松症：一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO）。电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折GIOP简介GIOP的基本概念1.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐杂志2011;4(1):2-17.2.孟迅吾&徐苓.骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006;5(3,4):11-14.孟迅吾&徐苓.骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006;5(3,4):11-14.GIOP简介GIOP的临床表现MAURIZIOMAZZANTINIetal.,TheJournalofRheumatology2012;39:552-557.N=222重视风湿科GIOP的危害十分关键接受GC治疗的风湿病患者骨质疏松及骨折的发生率高RosaMariaRodriguesPereiraetal.,CLINICS2010;65(11):1197-1205.GIOP及相关骨折在多种风湿性疾病中普遍存在重视风湿科GIOP的危害十分关键接受GC治疗的风湿病患者骨质疏松及骨折的发生率高SQXuetal.,JClinInternMed2004;21(11):763-765.重视风湿科GIOP的危害十分关键GC治疗是加速风湿病患者骨丢失的主要危险因素R.N.J.deNijsetal.,Rheumatology2001;40:1375-1383.重视风湿科GIOP的危害十分关键GC治疗是加速风湿病患者骨丢失的主要危险因素风湿科GIOP的诊治现状GIOP在很大程度上未受重视DanielH.Solomonetal.,ARTHRITIS&RHEUMATISM2002;46(12):3136-3142.接受GC治疗的RA患者中BMD检查率仅为23%所有患者按激素剂量-持续时间分类激素分类5mg，6月5mg，≥6月5-7.4mg，6月5-7.4mg，≥6月≥7.5mg，6月≥7.5mg，≥6月N=236102030400%P=0.5BMD检测率（%）23%正确诊断GIOP并及早干预势在必行GIOP的诊断标准孟迅吾&徐苓.骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006;5(3,4):11-14.正确诊断GIOP并及早干预势在必行GIOP的诊断标准脆性骨折是骨强度下降的最终后果，有过糖皮质激素引起的脆性骨折即可诊断GIOP1。但由于目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段，因此骨密度或骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评估疾病程度的客观的量化的指标2。诊断T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5T值-1.0骨质疏松T值≤-2.5T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差；T值表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度建议用Z表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差。1.孟迅吾&徐苓.骨质疏松和骨矿盐疾病基础与临床2006;5(3,4):11-14.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.中华骨质疏松和骨矿盐杂志2011;4(1):2-17.正确诊断GIOP并及早干预势在必行ACR2010:推荐使用FRAX进行骨折风险评估2008年，FRAX被国际骨质疏松基金会推出作为评估未来10年骨折绝对风险的评估工具（适用于绝经后女性和50岁以上男性），FRAX概念的提出为临床医生提供了一个综合评价骨折风险的工具1。1.张学武.ChinJRheumatol2011;15(3):145-146.2.FRAX.WHOFractureRiskAssessmentTool.URL:(11):1515-1526.基本条件2,3•年龄•性别•体重•身高骨折风险因子2,3•既往骨折史•父母髋骨骨折史•是否吸烟•是否使用激素•是否患类风湿关节炎•是否存在继发性骨质疏松•每日饮酒量•股骨颈骨密度综合评估，计算出骨折相对风险正确诊断GIOP并及早干预势在必行FRAX:WHO推荐的骨折风险评估工具正确诊断GIOP并及早干预势在必行IOF-ECT2012:FRAX工具的使用FRAX工具在临床应用中仍存在的一些问题S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..正确诊断GIOP并及早干预势在必行IOF-ECT2012:骨折风险评估流程低临床风险因素骨折可能性中BMD高治疗高治疗再次评估骨折可能性低正确诊断GIOP并及早干预势在必行IOF-ECT2012:BMD检测阈值及干预值S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..年龄（岁）未来10年主要骨质疏松性骨折的可能性（%）图2.英国骨质疏松指南小组（NOGG）制定的未来10年主要骨折可能性评估方案。虚线代表干预值。BMD检测推荐在患者个体的骨折可能性位于中间区域时进行。正确诊断GIOP并及早干预势在必行IOF-ECT2012：适用于NOGG评估策略的几个临床情境S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..年龄(岁)高剂量GCGC+RAGC+Fx506.7（-1.5）a7.6（-1.4）a12b558.9（-1.5）a10（-1.4）a15b6011（-1.7）a13（-1.4）a20b6516（-1.7）a19（-1.4）a26b7021b24b31b7524b30b35b8029b36b39b8533b41b43b9034b42b43ba推荐进行BMD检测；b推荐给予治疗高剂量GC：7.5mg/天；GC+RA：GC平均剂量2.5-7.5mg/天且患者存在类风湿性关节炎；GC+Fx：GC平均剂量2.5-7.5mg/天且患者先前存在骨折；数据来自英国女性，括号内的数值代表T评分上述数据显示：干预值为20%左右的大多数患者年龄均在70岁以上，和/或先前存在骨折的患者均应考虑纳入治疗。此外，年龄在50-70岁的高剂量GC使用患者依据其使用剂量的多少和其他临床危险因素的评估也可能被纳入治疗。其余患者需确认T评分是否≤-1.5，然后给予相应的处理。正确诊断GIOP并及早干预势在必行GIOP的干预时机1.DevogelaerJPetal.,OseteporosInt2006;17(1):8-19.2.PNSambrook.AnnRheumDis2005;64:176-178..正确诊断GIOP并及早干预势在必行推荐对所有使用GC的患者进行GIOP防治1.李光韬,张卓莉.中国医学论坛报2009年9月24日.2.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.ChinJOsteoporosis&BoneMinerRes2011;4(1):2-17.3.NE.LaneandBLukert.Osteoporos1998;27(2):465-483.正确诊断GIOP并及早干预势在必行各国临床指南均强调钙和VitD是防治GIOP的基础药物JMGrossmanetal.,ArthritisCare&Research2010;62(11):1515-1526..2010ACRGIOP共识：患者接受任何剂量或疗程(无需＞3个月)的GC治疗，均推荐补充钙(1200-1500mg/天)和维生素D（证据水平A级）正确诊断GIOP并及早干预势在必行各国临床指南均强调钙和VitD是防治GIOP的基础药物S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..2012IOF-ECTGIOP指南：应摄取或补充足量钙剂并维持充足的VitD状态美国国家骨质疏松症基金会1英国伦敦皇家内科医学院1比利时骨骼俱乐部1推荐人群使用GC≥5mg/d至少3个月在≥65岁且接受任意剂量的口服GC至少3个月并存在脆性骨折史的患者中，仅低钙摄取者（＜1g/天）及维生素D缺乏患者使用GC≥9.3mg/d至少3个月推荐剂量钙剂：1200mg/天维生素D：2000U/天建议量：NA建议量：NA1.RS.Weinstein.NEnglJMed2011;365:62-70.2.LiWetal.,ChinJOsteoporos2006;12(3):304-306.另外，日本骨矿研究协会也推荐采用活性维生素D3治疗GIOP2。正确诊断GIOP并及早干预势在必行各国临床指南均强调钙和VitD是防治GIOP的基础药物正确诊断GIOP并及早干预势在必行ACR2010GIOP的治疗路径:绝经后女性和≥50岁男性JMGrossmanetal.,ArthritisCare&Research2010;62(11):1515-1526..对开始或正接受GC治疗患者的建议和风险因素评估确定患者的骨折风险等级低危风险*①调整生活方式②补充钙剂＋VitD③如果GC7.5mg/天：不推荐双磷酸盐药物治疗；如果GC≥7.5mg/天：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸中危风险*①调整生活方式②补充钙剂＋VitD③如果GC7.5mg/天：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠；如果GC≥7.5mg/天：阿仑磷酸钠、利塞膦酸钠、或唑来膦酸•：高危风险①调整生活方式②补充钙剂＋VitD③如果GC5mg/天，持续时间≤1个月：阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠或唑来膦酸；如果GC≥5mg/天，持续时间≤1个月；或给予1个月的任何剂量：阿仑磷酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸、或特立帕肽对正接受GC治疗的患者进行监测*对于低危和中危患者，推荐适用于预期活正接受GC治疗≥3个月的患者。JMGrossmanetal.,ArthritisCare&Research2010;62(11):1515-1526..正确诊断GIOP并及早干预势在必行ACR2010GIOP的治疗路径:绝经前女性和50岁男性无脆性骨折史对开始或正接受GC治疗患者的建议和风险因素评估有脆性骨折史推荐数据不充分女性（无生育可能性）或50岁男性女性（有生育可能性）GC治疗1-3个月①调整生活方式②补充钙剂＋VitD③如果泼尼松≥5mg/天：阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠；如果泼尼松≥7.5mg/天：唑来膦酸GC治疗3个月①调整生活方式②补充钙剂＋VitD③阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠或唑来膦酸或特立帕肽GC治疗1-3个月①调整生活方式②补充钙剂＋VitDGC治疗3个月①调整生活方式②补充钙剂＋VitD③如果泼尼松≥7.5mg/天：阿仑膦酸钠或利塞膦酸钠或特立帕肽；如果泼尼松＜7.5mg/天：未达成共识对正接受GC治疗的患者进行监测正确诊断GIOP并及早干预势在必行IOF-ECT2012的治疗路径与ACR相似S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..绝经后女性或≥50岁男性口服GC暴露时间≥3个月建议和一般措施既往骨折史或年龄≥70岁或泼尼松剂量≥7.5mg/天无既往骨折史、年龄70、泼尼松7.5mg/天评估风险：校正的FRAX±BMD＞干预阈值*干预阈值*考虑治疗（调整生活方式、补充钙剂+VitD、双膦酸盐药物）监测*各国家的阈值不同正确诊断GIOP并及早干预势在必行IOF-ECT2012的治疗路径与ACR相似S.Lekamwasametal.,OsteoporosInt.Publishedonlined:21March2012..绝经前女性和50岁男性口服GC