多发伤的护理查房-PPT课件

CompanyLogo中平能化医疗集团总医院查房护理多发伤的护理总医院ICU查房的主要内容•查房的目标•查房的内容•拟解决的问题•多发伤相关知识点•病历汇报??CompanyLogo查房目标通过此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理点击我CompanyLogo查房重点多发伤的护理评估的内容、技能（应用演示）多发伤的临床表现、治疗与护理多发伤并发症的临床表现，护理与解剖、病生的关系，理解护理之所以然。非语言沟通的应用演示CompanyLogo讨论内容案例阳性体征的分析讨论现阶段存在的及潜在的护理问题分析多发伤并发症的表现及处理现阶段的观察护理要点及依据下阶段的治疗及护理要点、依据多发伤相关知识点总医院ICUCompanyLogoCompanyLogoCompanyLogo致伤原因和类型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）CompanyLogo病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，使糖原分解、葡萄糖利用减少，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，促进脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，使血浆游离脂肪酸增加、蛋白分解减少；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。CompanyLogo临床特点1、损伤机制复杂2、伤情重、变化快3、生理紊乱严重4、诊断困难，易误诊、漏诊5、处理顺序与原则的矛盾6、并发症多7、死亡率高CompanyLogo临床特点之一：损伤机制复杂同一患者可能有不同机制所致损伤同时存在，如一交通伤患者可由撞击、挤压等多种机制致伤；高处坠落可同时发生多个部位多种损伤。CompanyLogo临床特点之二：伤情重、变化快：多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。伤情发展迅速、变化快，需及时准确的判断与处理。CompanyLogo临床特点之三：生理紊乱严重由于伤情复杂，常累及多个重要器官，可直接造成组织器官及功能损害。同时由于急性血容量减少，组织低灌注状态与缺氧等病理生理变化，多伴发一系列复杂的全身应激反应，以及脓毒症等引起组织器官的继发性损害，并互相影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高等，如果这些病理改变不能得到有效控制，可导致多器官功能障碍综合症。CompanyLogo临床特点之四：诊断困难，易误诊、漏诊因多发伤患者损伤部位多、伤情复杂、伤势重、病史收集困难，很容易造成误诊与漏诊。患者可同时有开放性损伤和闭合性损伤，明显创伤和隐匿创伤；这些创伤可能互相掩盖，以及各专科会诊时医生只顾本专业的局限性，缺少整体观念；在治疗时往往只注意发现主要的和显而易见的创伤，而容易忽视深在和隐蔽部位；病情危重时，情况不允许进行相关的辅助检查等，均是常见的漏诊原因。CompanyLogo临床特点之五：处理顺序与原则的矛盾严重多发伤常需要手术治疗，由于创伤的严重程度、部位和累计脏器不同，对危及生命的创伤处理重点和先后次序也不一样。有时几个部位的创伤都很严重，多个损伤都需要处理，其先后顺序可能发生矛盾。不同性质的损伤处理原则不同，如颅脑损伤合并内脏大出血，休克治疗与脱水的矛盾；腹部创伤大出血合并休克，既要迅速扩容，恢复有效循环血量和组织灌注，又要立即手术控制出血，而且在手术控制大出血以前不能过快地输血，以防引起或加重出血和凝血功能的障碍。CompanyLogo临床特点之六：并发症多多发伤由于组织器官广泛损伤及破坏，失血量大，全身生理紊乱严重，容易发生各种并发症。同时因机体免疫、防御系统功能下降，容易导致严重感染和脓毒症。CompanyLogo临床特点之七：死亡率高胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%多发伤的3个死亡高峰第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。第三死亡高峰出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。CompanyLogo紧急救护原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍（2）循环阻碍（3）出血不止CompanyLogo急救措施CompanyLogo急救措施第一步骤（1）紧急生命评估：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。（2）暴露身体，重复全面估计伤情。CompanyLogo急救措施第二步骤(1)心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。(2)迅速开放两条以上静脉，同时配血。(3)有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。(4)心电监护（监测生命体征）。CompanyLogo急救措施第三步骤(1)详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。(2)仔细体格检查。CompanyLogo急救措施第四步骤（1）施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。（2）各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。CompanyLogo急救措施第五步骤施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等CompanyLogo急救护理要点对多发伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理回主页CompanyLogo患者一般资料病室：ICU床号：0710病案号：2019088918姓名：朱振民性别：男年龄：40岁职业：工人民族：汉婚姻状况：已婚文化程度：初中CompanyLogo患者一般资料入院日期：２010年11月４日入院方式：急诊主管医生：王建文医疗诊断：多发伤1、腹部闭合性损伤、肝破裂、膈肌破裂，右肾破裂2、多发肋骨骨折，双侧胸腔积液，肺部感染3、急性肺损伤4、失血性贫血5、急性肝、肾功能不全CompanyLogo病情简介患者于2019年11月1日在井下作业时被煤矸石砸伤右侧腰背部，导致胸腹部剧烈疼痛，入当地医院后出现持续低血压、心率快、经过当地医院CT检查提示肝破裂，立即在当地医院急诊行剖腹探查术，术中进行肝脏右叶修补、膈肌修补、右肾切除及右侧胸腔闭式引流术，术中共输注压积红细胞5000ml。因术后病人频繁出现胸闷、气短、腹胀明显，同时血红蛋白进行性下降，为进一步明确病情，加强治疗，于11月4日转入我院，我院CT提示双侧胸腔积液，右侧6、7、9、10多发肋骨骨折，肝脏右叶破裂，肝内血肿，肝周、脾周积液，腹腔、盆腔积液，右侧胸、腹、背部皮肤软组织肿胀及皮下积气，于当日13时35分送入我科监护治疗，CompanyLogo病情简介神志清，精神差T：37.2℃，心率：119次/分，R：30次/分，BP：136/73mmHg，SpO279%，完善术前准备后，于当日17时35分急诊入手术室在气管插管全麻下经原路开腹行肝脏右叶切除术，当日21时返回ICU病房，立即给予多器官功能支持、抗感染及对症治疗。留置的管道有胃管、经口气管插管、右胸腔闭式引流管、右侧两路腹腔引流管、尿管，全麻于术后1小时清醒，清醒后疼痛、烦躁，经过止痛及心理护理后情绪稳定，11月5日8时05分停用呼吸机，拔出经口气管插管，改用双腔鼻导管吸氧，吸氧流量5升/分，11月5日11时拔出留置尿管后自行排尿，11月6日10时拔出留置胃管后进流质饮食。CompanyLogo病情简介患者术后一直中度发热，心率及呼吸偏快,偶有腹胀，腹痛，右侧胸腔引流管每日引流量较多，波动在680~375ml,两路腹腔引流管在第二次术后前5日引流较多，每日引流量波动在600~450ml,第六日后逐渐减少每日引流量波动在125~70ml,11月10日彩超提示左侧胸腔积液较多，于当日13时在局麻下用中心静脉导管行左侧胸腔闭式引流，当日引出淡黄色液体520ml，随后逐日明显减少，于11月13日拔出左侧胸腔闭式引流管，11月14日转入普外二区治疗，转出时神志清，精神好，呼吸循环稳定，动态监测血色素无下降，肝肾功能逐步好转，右胸腔引流管及右侧两路腹腔引流管引流量逐日减少，引流液颜色转淡，无腹肌紧张，肠鸣音活跃，仅有低热及轻度腹胀。住ICU期间共输“A”型血浆5400ml，“A”型悬浮红细胞18u，白蛋白针170g。CompanyLogo其他情况饮食:入院后前3日禁食给肠外营养，3日后肠外营养+肠内营养（自备流食200ml，每日三次）睡眠：入睡困难，每日依赖镇静止痛药辅助睡眠，睡眠质量中等。大小便情况：大便正常。自行排尿，每日尿量2100ml—4300ml，无泌尿系感染。心理状况：由恐惧转为开朗。CompanyLogo治疗措施：多器官功能支持、抗感染及对症治疗。CompanyLogo主要用药：1、抗感染：头孢替胺针2.0+生理盐水100ml静滴q12h，11月9日改为头孢哌酮他唑巴坦针2.0+生理盐水100ml静滴q8h，奥硝唑氯化钠针100ml静滴q12h2、止血药：白眉蛇毒凝血酶1KU静脉注射q8h，氨甲环酸氯化钠针100ml静滴q12h3、保肝药：复方甘草甜素针80ml+生理盐水250ml静滴qd，多烯磷脂酰胆碱针465mg+5%GS250静滴qd4、化痰平喘药：沐舒坦针60mg静脉注射q8h,多索茶碱针0.4持续静泵5、营养制剂：20%脂肪乳剂250ml+脂溶性维生素1支静滴qd,复方氨基酸针500ml静滴qd，转化糖500ml+10%氯化钾针10ml+25%硫酸镁针10ml+维生素C针4.0静滴qd6、抑酸药：奥美拉唑针40mg静脉注射q12h。7、抗炎症反应药：乌斯他丁粉针10万单位静脉注射q12h8、镇静止痛药：盐酸曲马多针、安定针CompanyLogo五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月4日白细胞13.96（正常4.0—10.0×109/L）；中性12.15（正常1.8—6.4×109/L）嗜中性粒细胞百分比87.00（50—70%）血红蛋白66g/L(正常110—160g/L)；总蛋白43.8（正常60—83g/L）；白蛋白24.2g/L（正常35—55g/L）；球蛋白19.6（正常22—33g/L）；尿素氮23.5（2.86-8.2mmol/L)；肌酐369.0（22.1-115.0mmol/L)；谷丙转氨酶1337.3（正常0—40u/L）；谷草转氨酶644.4（正常0—40u/L）；CompanyLogo五、辅助检查阳性结果血液检查方面：11月5日总胆红素48.05（2-20umol/L）；直接胆红素10.23（0-6umol/L）；间接胆红素37.82（1.50-17umol/L）