PTC和四肢创伤的救治

PTC和四肢创伤的救治1什么是PTC？初级创伤救治（PTC)培训医生和护士对严重创伤患者的紧急处置能力,包括系统化的处理方法和快速的评估和治疗创伤患者。2PTC培训的任务•培训医生和护士快速、系统的救治严重创伤的患者•利用现场所有的设备，按伤情决定救治的优先顺序，并安全的救治伤员培训临床医师在其所在医院教授PTC原则初级创伤救治体系创伤预防检伤分类初级评估次级评估稳定病情转运进一步治疗5PTC系统创伤的预防检伤分类根据优先原则对患者进行分类“优先”的依据：经历资源伤势7PTC系统8初级和次级评估病史查体看（视诊）感觉（触诊）听（听诊）有条件时进行特殊检查PTC体系稳定病情包括再次评估优化记录病历免疫接种待病情稳定后转移病人以便进一步治疗9PTC体系总结PTC提供系统化的处理方法快速的评估和治疗创伤患者适用于所有的医疗环境•创伤死亡在死亡原因中的排名，美国是第七位，中国是第四位。创伤后死亡有三个高峰期，第一个高峰，伤后数秒至数分钟内死亡，占50%；伤后数小时内死亡占30%，伤后24小时内，常发生在1-4周内，约占10%-20%。一次伤后急救有白金10分钟，黄金一小时的说法。总之，要求救护人员快速、有序，在两分钟内评估完毕。及时处理发现的创伤，当病情仍不稳定时重新评估，重新处理。初级评估•快速、有序•2分钟•及时处理发现的创伤•病情不稳定随时复查13初级评估气道(A)呼吸(B)循环(C)神经功能障碍(D)显露(E)14气道评估•视、听、触•意识状态•使用辅助呼吸肌15•首先来看气道的评估，视、听、触式最基本的检查方法。视诊我们可以看到病人是否有呼吸费力、焦虑不安、口唇发绀；听诊能判断病人是否打鼾、呼噜、喘鸣声，通过手指的触摸看气管是否居中、有无皮下气肿及语颤等等，语颤的强弱取决于气管、支气管是否通畅，胸壁的传导是否正常。根据语颤的增强和减弱，可判断胸内病变的性质。假如肺泡内有炎性浸润，肺组织实变，和肺内出现巨大空腔一样，利于声波传导，使语颤增强。•颜色，我们最熟悉了，每年考心肺复苏我们都会说：面色、口唇、甲床恢复红润，最后呼叫病人，看是否清醒，也就是意识状态。当然意识状态不只是清醒或昏迷，一般分为四类：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。•什么是辅助呼吸肌呢？呼吸肌是肋间外肌、膈肌。辅助呼吸肌是胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群、肋间内肌和腹肌。创伤使呼吸肌受累时，辅助呼吸肌就启动帮助呼吸。气道警惕•气道梗阻•伴呼吸困难的胸部创伤•颈椎损伤16•进行气道评估时要警惕气道梗阻。外伤时非常容易导致气道梗阻。比如意识丧失后舌根下坠；呕吐物、异物、其他的碎片之类的东西误吸；口腔外伤或者下颌骨骨折引起的急性软组织水肿或出血；还包括创伤性窒息。伴有呼吸困难的胸部创伤说明伤很重，比如开放性气胸、张力性气胸、血气胸等等。其中张力性气胸表现为严重或极度的呼吸困难，是可迅速致死的急危重症。第三个警惕的是颈椎损伤。支配呼吸肌的下运动神经元位于脊髓，脊髓是初级呼吸中枢。因此，颈椎损伤要警惕脊髓的损伤。气道管理（昏迷）•清理口腔•提下颏/托下颌•放置口咽或鼻咽通气道•气管插管•颈椎的保护17•开放气道的方法我们都知道，仰头提颌法，当怀疑颈椎损伤时，我们用托下颌法，而不能拉伸头部。开放气道后放置口咽通气道或气管插管保持呼吸道的通畅，一定不能忘了保护颈椎，使用颈托。31呼吸评估•气流运动•呼吸频率（异常的气流运动包括异常的呼吸运动和反常呼吸，呼吸频率有规整的，就有不规整。比如气胸，呼吸就是浅快的。）18呼吸警惕•张力性气胸•大量血胸•开放性气胸•连枷胸（反常呼吸）•肺挫伤（肺挫伤发病机理目前尚不完全清楚，多数认为和肺部的爆震伤类似，当强大的暴力作用于胸壁，胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏引起肺部出血及水肿。严重者表现为呼吸困难、发绀、血性泡沫痰等等。）19呼吸管理•给氧（有条件时）•人工通气•气胸排气减压•血胸引流（创伤病人的氧供能否及时、充分、合理应用与预后有密切关系。因此，有条件是立即給氧，进行人工通气。气胸者在锁骨中线第2肋间穿刺排气减压，血胸在腋中线第4-5肋间进行胸腔穿刺引流。）20循环评估•心输出量•血容量•外出血（心输出量可以从面色、皮肤温度、毛细血管充盈时间、每分钟左室或右室摄入主动脉或肺动脉的血量来评估，血容量的评估是我们临床上最熟悉的，血压，心率，尿量等等）21循环警惕•腹腔内创伤•胸腔内创伤•长骨骨折•骨盆骨折•穿透伤•头皮伤长骨骨折比如股骨，失血量300-2000.骨盆骨折1500-2000ml。头皮损伤失血量也很大头皮的血供好。22循环管理•止血•开放2条粗的静脉通道•抽血检查交叉配血和Hb水平•静脉输液（压迫止血最直接有效，迅速开放两条粗的静脉通道进行补液，先晶体后胶体。抽血查交叉配穴及血红蛋白，必要时输血。）23神经功能障碍•瞳孔•检查意识状态–A清醒（可以说话，和我们沟通。）–V对语言指令有反应（不能说话对语言指令有反应，但是可以摇头、点头，睁眼闭眼等）–P对疼痛刺激有反应–U无反应24显露•去掉全身衣服，全面检查•防止低体温25初级评估X-射线（如果有条件）•颈椎（正侧位）•胸部•盆腔26重新评估ABCDE如果患者病情不稳定或由稳定转为不稳定27休克器官灌注和组织氧合不足最常见的原因是创伤所致的低血容量53循环（休克）评估•血压•心率•毛细血管充盈时间•四肢温度•末梢颜色•尿量52循环休克分类低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克54休克隐匿的出血部位•腹腔•胸膜腔•股骨干•骨盆骨折•头皮（儿童）56休克失血的部位闭合性股骨骨折1500~2000ml闭合性胫骨骨折500ml骨盆骨折3L肋骨骨折（每根）150ml血胸2L手掌大小的伤口500ml拳头大小的凝血块500ml55出血的类型•可压迫止血的-通常是周围性出血•不可压迫止血的-如腹腔内出血-需要进行手术治疗57休克临床体征失血量心率血压毛细血管充盈时间呼吸频率意识状态15%750ml100正常正常正常正常15-30%750-1500100收缩压正常延长20-30轻度焦虑30%1500-2000120下降延长30-40焦虑意识模糊60失血量750ml心率100血压正常毛细血管充盈时间正常呼吸频率正常意识状态正常61失血量750-1500ml心率100血压收缩压正常毛细血管充盈时间延长呼吸频率20-30意识状态轻度焦虑62失血量1500ml心率120血压下降毛细血管充盈时间延长呼吸频率30意识状态焦虑/模糊/昏迷63休克液体复苏疗法-补多少？•1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价•1000-2000ml0.9%生理盐水或林格氏液重新评价•考虑输血考虑手术目标：收缩压90mmhg且心率100次每分钟68循环（休克）考虑输血，如果：补液治疗无法维持血液动力学稳定Hb70g/L，同时患者仍然存在活动性出血69循环（休克）总结仔细评估止血液体复苏治疗次级评估•全身检查（从头部至足趾）•初级评估完成之后进行•ABC稳定时进行•目的是发现一切可能危及生命或肢体存活的创伤•病情恶化时立刻重复初级评估73次级评估头部检查•头皮（挫伤、撕裂伤）•颅骨（压痛、凹陷）•眼（瞳孔、眼底、晶体、结膜）•出血或脑脊液漏：耳、鼻、口74次级评估颈部•假定颈部受伤•固定于中立位75次级评估颈部•穿透性伤口•皮下气肿•气管移位•颈静脉76•昏迷评分•运动功能•感觉•反射次级评估神经系统检查77次级评估胸部•视•触•叩•听•X线(如果未做，且有条件时)•ECG(有条件时)78•较困难•警惕隐蔽性出血•视诊／听诊／触诊•记住直肠检查次级评估腹部79次级评估腹部•穿透伤—手术探查•钝性创伤—经口/鼻留置胃管•检查无尿道出血后插入导尿管•经常重复评估病情80次级评估四肢•视诊：畸形、擦伤、撕裂伤•触诊：压痛，脉搏•注意肌筋膜室综合征81次级评估千万别忘记背部检查！82次级评估轴位翻身•4个人•指挥者1人—通常是控制气道或颈部的人•掌握时间，指令明确•检查脊柱有无伤口、淤血、压痛、畸形及感觉异常83次级评估X线检查•如果在初级救治中未行X线检查，在此阶段进行•胸部•颈椎片：必须包括7个颈椎和T1椎体•骨盆•查体提示可能存在损伤的其它部位84四肢创伤救治要点•预防肢体出血可降低早期死亡率•肢体伤口感染是晚期死亡的原因之一•尽早治疗可降低晚期肢体功能障碍的发生率159四肢创伤评估•ABC•视诊–肢体颜色、畸形、伤口、肿胀•触诊–有无压痛、骨擦音、体表温度、活动度•检查–远端动脉搏动、感觉功能160四肢创伤管理•ABC•控制出血•保证肢体远端的血运•预防感染及皮肤坏死•预防外周神经损伤161四肢创伤处理•镇痛•包扎伤口•骨折复位•夹板固定及制动•适当的牵引162四肢创伤控制出血•直接压迫–首选•牵引和制动能够减少出血•止血带-其它方法无效时才采用-定时松解163四肢创伤筋膜室综合征•由筋膜间隙内压力升高引起•导致神经血管受压•可能会导致外周神经损伤和肌肉坏死164•疼痛•水肿•感觉减退•肌无力•晚期体征：动脉搏动减弱和毛细血管充盈时间延长165四肢创伤筋膜室综合征早期筋膜切开减压术处理166四肢创伤筋膜室综合征四肢创伤开放性骨折•关节附近的任何伤口均应认为是开放性关节创伤•控制外出血•制动•镇痛•预防破伤风167四肢创伤总结•尽早治疗可预防神经功能障碍的发生•如果可能，避免使用止血带•注意筋膜间隙综合征•镇痛谢谢！