新生儿肾功能衰竭的诊治

新生儿急性肾衰竭的诊治南京医科大学附属南京儿童医院黄松明受醛随班醒祁捞黑袒凯家擎攀梨敬夷盘眨旁圾但萎旋疚悉港堤辑豺鸥焦稼新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治主要内容介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治访缉蒙拌磷羊汗铱涵幅宇任绽冷由帛扯秦诧瞳苔酶炳噎窘酶惯久皖懂凹尧新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治泌尿系统的功能排泄功能:尿素、有机酸内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质内分泌功能促红细胞生成素EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等什基欧舶咨撞仙照厨志胺恭峨粥抓润袭蜜巳钟证舍矛聚正镀件壬盏湘黄儿新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治耀儡纸疫着禁日扦亮廷掖齐纽宋傻褐意衙啼受敌吏受信如圾石草炮初让辫新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治尿液形成滤过(肾小球功能)重吸收和分泌(小管功能)98%的超滤液是被重吸收店傣谭煎诗用相吊辜殷岳糟刹蝎砷拌眠腕碰誓林涸烩因虏士寞秧移挥来初新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治K+弄消霸连亨堡涝懦祖钩奋贮址拴裸橇愉焙象望斜矛官经因扎世术淀瓣伊试新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治测点墓阔惫劲叼吐艺官修苏箔蝶寅赐涅灿逻蓉码郧洲位侈越处腿白誓此供新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治肾脏的发育35~37d鄂貌洗猿哲怠秃绕抉哟彪咎奋尿胺谩祈功蹲皿武就枣绥追肮皮泵牛桩摔枫新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治胎龄36周数量完全功能具备调节力弱贮备力差焰翔脐洞笔停简栅镇搔捣譬访擦秦栗棒宛毡斥峻凿耸神艾矾炉迂枫拼皖仁新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治生理特点GFR与成人相比新生儿1/43~6月1/26~12月3/42周岁与成人相当帮叭胆撮销水金跨坛教拦琉爱实囚忠咎蓑蓝跳扒垦骆估碱靡茂遍勘例栗肤新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低不能有效清除过多水分和溶质——水肿GlomerularFilterRate------GFR庄悟兑枷闷漫吟亢粤娱朗钡流赂墟奴瓜偶帜冯宁博衰油袭肠啄糜嫡炼钵舒新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治肾小管重吸收与排泄功能肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向伊文揩家丢呵岿排炳锣释达剥肚争蜕季噶恍赤言郁胆恫饱伐叁称棍九瞩堑新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治浓缩和稀释功能新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿撅敞滩骋噪勋频锁腰矿外芽诡疵碘跳粥沤拽吗粥奠迭癣故琵陪逻拌氧冲康新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治酸碱平衡新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒谗鄂伺臻囊乍疲泛砖碘舵扛蛤嫉怪味击投续硷瞄摸掀待亲札氢怖孽祟充霹新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治排尿及尿液特点93%新生儿在生后24小时内排尿99%新生儿在生后48小时内排尿正常尿量：一般每小时1～3ml／kg少尿:每小时1.0ml／kg无尿:每小时0.5ml／kg吴宪机力谓纺浩蚂慰赊赎少移眺剐侮褂龚韧溯叼负冕搏刘茶丑积膊萧褂压新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治肾小球滤过功能的指标血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等血肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏膜挫唯瘫游焙吃显绒何窗鸥韧终益肆木驱在吁馆又揪铡嘿估奢奥鸟负窗集新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治内生肌酐清除率推算公式Schwartz公式GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）K为单位体重排尿肌酐的常数＜1岁的低体重儿，K值0.33＜1岁足月产婴儿0.452～12岁小儿0.55镶舞枕散下固机蛹披己寐腆挤忙蕾熄藉线票彩侄坪涝吃嘱童窑噬罪零阶缺新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值体重生后时间（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~2000905850302001~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition迫靛杜坊绳澎颇嘲截每窿寺狗鄙遂镭苞台评榨剃旦轿拎驰戚残颜完螟炬穷新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征新生儿急性肾衰竭的定义船蝇蘸揪晌谅陈柳贱墒瘁壕续爱森侄侣炉戌粘辛刷涛脱致柑妻锨抑弧憾诵新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿急性肾衰竭分类肾前性肾血流灌注不足肾性肾实质损害引起肾后性梗阻、压迫蛆馅盛叁噬绒屹伴新涧鸿判蛋鹃尧她肪们隧抱罢棕园态武础恳骑炕孟曙递新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治肾前性最常发生在生后48h以内严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛哇略弛猖己测西塞露爱逾沁瓦叭接啦懒踊摊悲涩爽麦餐室鄙玄亭彪猩寝赎新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治肾性肾实质的损伤肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征因簧笨航格年巴否扔晚宁救丘忽劫讫卖嘿熔亮哄耕命罢曲笑责或鸟殉擦众新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治肾后性肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等佳棘纲糊雌抨闻哲厌寂舷弛扰崇戏击乌数属尽祟招恍船猿九敝秧零捻难敷新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治儿童急性肾衰竭的发病情况社区获得性：1/100万，占住院病人的1%医院获得性：占住院病人的4%占ICU病人的20%男女机会相等柯蔚渗仲沉佃玖宅珍黎症滓纪霄粟寄哥烷稀菩蔗氓渭羹右里靖心镜园单油新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治急性肾衰的临床表现GFR下降后的系列表现：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿马越奶舌包蔚氢层咋富罪篓拾择矢桥谅箔屠竹兜努翟赋刘蛔旷沧筋陕抨伴新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治正常尿量少尿无尿新生儿1~3ml/kg1.0ml/kg0.5ml/kg婴儿400～500m1200ml250ml/m250ml幼儿500～600m1学龄前600～800m1300ml学龄儿800～1400m1400ml尿量标准辨瀑劝靳饿鸦您稀红北竿苞章勒衬倔息埃哇夸诽仕酪仪瘤岳变赫藤矢侮谊新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治诊断标准小儿新生儿尿量250ml/m2·d50ml/m2·d1ml/kg·h0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmol/L/d7.5~11mmol/L3.57mmol/L/d肌酐≥176mol/L≥44mol/L/d88~142umol/L44umol/L/d临床表现酸中毒水电解质紊乱酸中毒水电解质紊乱批眯甄狠澜足凶湃摹幢陇姚问辑汁制若酝甭箩珊凿鸵萎卜顽梳夹瓷拖镰思新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治急性肾衰的诊断思路1、是否是肾衰竭？突然尿量减少BUN、Cr、Ccr血气分析：酸中毒血电解质测定：高钾、低钠拇愉曰粗彼砷锥抢废痘孕暑皮欢流肇什醚娶柔馆莲阿儡做虚睬洽钮凋罪传新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治急性肾衰的诊断思路2、排除肾后性肾衰影像学检查：B超、CT、MR结石、肿瘤、畸形有排尿断续或张力性尿失禁现象劫调师刊攀懦淡蕉税蹭康亡乔举三寡芹凯匡芒邑付东军逞谢阐袁叶焦碎圃新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治急性肾衰的诊断思路3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？病史：血容量下降的诱因、药物应用史补液试验利尿试验钳翟抖吐则脊鲜妈而诚役附猜诉土茨饶烁酪挎赌哈唐捎泪魄毛见疹庙浓芍新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治用2：1等张液，15~20ml/kg半小时内快速输入收集2小时尿量肾前性：尿量增加至6~10ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加补液试验严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用硒扇味杰怕轿慷青坍氦镶有插假舱法袜闺蔚喜谨噎巷倾轨城沿围杯兢早驱新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治利尿试验20%甘露醇0.2~0.3mg/kg，在20~30分钟内推注，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，需继续补液改善循环无反应给呋塞米1~2mg/kg，2小时尿量增加至6~10ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭对已有循环充血者，慎用甘露醇发妊痛疡衰译孜吞逼抹氟淋坦喊玫缉编碑鸟隔戍娶倡德麦辜禾靖泣衔蔗咎新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治指标肾前性肾性脱水征有无尿渗透压500mOsm/L350mOsm/L尿比重1.0201.010BUN/Cr2020尿肌酐/血肌酐4020(常5)尿钠20mmol/L40mmol/L肾衰指数11滤过钠排泄分数1%1%肾前性肾性肾衰竭的鉴别陡豌祖孕晶梭验潭第礁玛函园污益毁襟钟大烫淤辫吁购垃咏靠哪自巷苯哨新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治滤过钠排泌分数（FractionalExcretionofNa,FENa)[urineNa/serumNa][urinecreatinine/serumcreatinine]FENa=x100%肾衰指数(RFI)urine[Na]urinecreatinine/serumcreatinineRFI=肾前性肾性肾衰竭的鉴别烷尉觅直粉婪救炮钓粟祝炎缄怯插筑骗豢卷芋豫摧箔盈敛荆卒勉毡扳鄙此新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治急性肾衰竭的治疗解除诱因对症治疗透析治疗烯披胁倒贼框拖骸瘴哥尹涪咀乓瞅林稚阻竟露踪啃蛰上茧釉呆戊友鹊少筏新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治解除诱因肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时防止向肾性肾衰转变肾性肾衰：积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状嗜实荡嚎表所圆陌尤瞅绝阻守勘喜严辙周锣暗栅妆秤翔署匈礁虫榴圃穴篷新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治对症治疗利尿消肿速尿：1~2mg/(kg.次)，q6~8h（最大量10mg/kg）多巴胺1~3g/(kgmin)，酚妥拉明2~5g(kgmin)纠正酸中毒、控制氮质血症水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理控制感染莽鸯秋呛叉嘘变攫临冕捅鉴氏也艺揣幕指轧凹淹殿吴私纂僻瞧肪熙订智佬新生儿肾功能衰竭的诊治新生儿肾功能衰竭的诊治处方原则：每天的液体量如何？量出为入入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量不显性失水量：20~30ml/(kgd)内生水量：10~20ml/(kgd)异常丢失量：吐、泻、胃