诺和锐30成功病例分享

Slideno1••诺和锐®30成功病例分享Slideno2••——第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士糖尿病治疗的首要目标——全面控制血糖长期达标Slideno3••趋于“正常人”的血糖控制目标•对于病人个体而言，HbA1c的控制目标应该是，在不发生严重低血糖的情况下，尽可能控制到接近正常水平（＜6.0%）1——ADA2006•告知HbA1c水平不达标的患者，血糖的任何改善都是可以获益的2——IDF2005ADA及IDF对HbA1c控制水平的建议1.DiabetesCare,Volume29,supplement1,Jan20062.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,Slideno4••更早开始胰岛素治疗——国际性指南IDF2005:实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预血糖不能达标时，应开始胰岛素治疗当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c7.5%，开始胰岛素治疗ADA2006：未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c≥7%者，可以开始胰岛素治疗Slideno5••更理想的胰岛素制剂IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005.IDF2005指南对胰岛素治疗的提示•每日两次预混胰岛素可以作为胰岛素起始治疗的标准方案之一•胰岛素类似物应该被广泛应用Slideno6••30%30%NPH预混人胰岛素30/7030%精蛋白门冬胰岛素可溶性门冬胰岛素预混混悬液30%可溶性人胰岛素诺和锐®30全新预混胰岛素类似物诺和锐®30•70%精蛋白门冬胰岛素——有效控制基础血糖•30%门冬胰岛素——更好控制餐后血糖Slideno7•••诺和锐®30用于口服药控制不佳的患者•使用其它胰岛转换为诺和锐®30•诺和锐®30用于预混胰岛素控制不佳的患者•诺和锐®30用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者Slideno8••余某某，男性，49岁，诊断T2DM7年，就诊前使用：达美康80mgBid，二甲双胍0.5Tid，拜唐平50mgTid，3个月。患者工作繁忙经常漏服药物，要求改用简单的治疗方案，改善治疗效果。目前情况•FPG：8.5mmol/L；•2hPPG：14.4mmol/L•HbA1c：8.3%•身高：168cm；体重：65kg；BMI：23.0病例一：患者基础资料Slideno9••病例特点•2型糖尿病病史较长，既往治疗不规律•多种口服药治疗后血糖控制仍然不理想•工作繁忙，不能遵医嘱服药•门诊调药•要求简单的治疗方案下一步治疗方案•效疗？•方便性？•两者兼顾？问题……Slideno10••StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.糖尿病相关的死亡*21%微血管并发症*37%12%周围血管疾病*43%中风**心肌梗塞*14%*p0.0001**p=0.0351%HbA1c该患者面临的问题应该是：严格控制血糖，延缓并发症的发生与发展！Slideno11••UKPDS35.BMJ2000;321:405–12任何糖尿病相关的终点糖尿病相关性死亡风险比50.51HbA1c每降低1%风险下降21%p0.0001p0.0001HbA1c每降低1%风险下降21%HbA1c(%)056789101150.510567891011HbA1c强化达标的意义Slideno12••问题（电脑互动）对于这例患者，你应该做什么?A.坚持饮食和生活方式的干预B.加另外一种口服药（格列酮类等）C.考虑使用胰岛素Slideno13••-10-6-20+2+6+10+141007550250β-细胞功能IGT餐后高血糖T2DM1期T2DM2期T2DM3期2型糖尿病的阶段和β-细胞功能之间的关系胰岛素缺乏是2型糖尿病恶化的驱动力Slideno14••2型糖尿病患者的胰岛素治疗2005年IDF指南•当生活方式干预及药物治疗不能保持使血糖控制达标时应该开始胰岛素治疗•在血糖控制欠佳之前就开始胰岛素治疗，一般是在使用最大剂量口服药物HbA1c仍7.5%。Slideno15•••根据该病例目前的情况，你会考虑的下一进治疗方案是?A.加一次临睡前基础胰岛素治疗B.开始餐时-基础治疗一天多次注射C.开始预混人胰岛素30R一天两次注射D.开始诺和锐®30，每天两次注射问题（电脑互动）Slideno16••2型糖尿病患者的胰岛素治疗胰岛素标准治疗：•一天一次基础胰岛素（地特胰岛素、甘精胰岛素、NPH）•一天两次预混胰岛素，尤其是对于HbA1c较高的患者•当不能达到目标水平或者需要保证餐时稳定性时可进行一天多次胰岛素注射•在发达国家鼓励应用胰岛素类似物2005年IDF指南Slideno17••2006年9月5日•停用达美康、拜唐苹；•保留二甲双胍0.5Tid，•加用诺和锐®3012u、8u早、晚餐前注射患者实际治疗情况•更严格的血糖控制是该患者的首要目标•同时要有较少的注射次数，保证依从性Slideno18•••临床实际中，你是如何调整诺和锐30的剂量A.根据餐前血糖水平调整（早餐前血糖水平调整晚餐前注射剂量，晚餐前血糖水平调整早餐前注射剂量）B.根据餐前、餐后血糖调整（早餐前血糖水平调整晚餐前注射剂量，早餐后血糖水平调整早餐前注射剂量）C.根据餐后血糖水平调整（早餐后血糖水平调整早餐前注射剂量，以晚餐后血糖水平调整晚餐前注射剂量）问题（电脑互动）Slideno19••FPG2hPPG诺和锐®30剂量（联用二甲双胍）12/98.814.418u，10u26/97.911.122u，12u10/107.39.624u，16u25/107.97.222u，20u11/116.07.922u，20u诺和锐®30剂量调整情况19/12:HbA1c6.7%体重65kgSlideno20••体会与总结•患者多种口服药治疗血糖仍不理想，应改用胰岛素治疗•起始胰岛素治疗方案的选择应同时考虑：•疗效、方便性/依从性、安全性•该患者较年轻（49岁），必需严格全面控制血糖以延缓并发症的发生•诺和锐®30作为最新的预混胰岛素类似物，能够全面有效的控制血糖，同时一天两次注射可以保证患者的顺应性，是一种有效简单的胰岛素起始治疗方案Slideno21••体会与总结•本例根据早餐前血糖调整晚餐前诺和锐®30剂量，早餐后血糖调整早餐前诺和锐®30剂量，半月后血糖控制平稳•胰岛素剂量调整十分个体化，推荐的诺和锐30剂量调整方法是根据早、晚餐前血糖来调整剂量，•但就预混人胰岛素的使用经验，早餐前、后调整剂量更方便临床操作•诺和锐®30联用二甲双胍有效、方便，可以作为中国2型糖尿病患者胰岛素治疗常用的治疗方案Slideno22•••诺和锐®30用于口服药控制不佳的患者•使用其它胰岛转换为诺和锐®30•诺和锐®30用于预混胰岛素控制不佳的患者•诺和锐®30用于使用人胰岛素容易出现低血糖的患者Slideno23•••59岁的女性2型糖尿病患者•病史5年，有糖尿病肾病，糖尿病大血管病变，糖尿病神经病变•BMI指数：29•现在每天62个单位诺和灵30R和2000mg的二甲双胍病例二：患者基本信息HbA1c仍然为8.5%，且血糖波动幅度大•午餐前低血糖•晚餐后高血糖Slideno24••481216080012001600200024000400Clocktime(hours)诺和灵®30R一天二次注射：血糖谱血糖（mmol/L)32units+MF1g30units+MF1gSlideno25••问题（电脑互动）就本例患者目前的情况，你会怎样做……？A.再加一次临睡前的胰岛素/改用餐时-基础治疗B.午前加餐，减早晨的诺和灵30RC.晚餐前再加诺和灵30R剂量D.要求患者提早吃饭E.改为诺和锐®30，每天两次注射Slideno26••病例实际治疗情况•改用诺和锐®30一天两次注射•等量转换•继续服用二甲双胍Slideno27••诺和锐®30药代学特点•改用诺和锐®30一天两次注射峰值更高、起效更快，更好控制餐后血糖速效部分回落更快，同时与中效部分叠加更少，低血糖发生率更低全天时间(小时)血浆胰岛素(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00诺和锐30人胰岛素30RSlideno28••481216080012001600200024000400Clocktime(hours)诺和锐®30治疗血糖变化及剂量调整（一）血糖（mmol/L)28units+MF1g30units+MF1gSlideno29••481216080012001600200024000400Clocktime(hours)28units+MF1g诺和锐®30治疗血糖变化及剂量调整（二）血糖（mmol/L)30units+MF1gSlideno30••481216080012001600200024000400Clocktime(hours)26units+MF1g血糖（mmol/L)32units+MF1g诺和锐®30治疗血糖变化及剂量调整（三）Slideno31••请写出一点在你的临床治疗工作中，相比人胰岛素30R，使用诺和锐®30体会最深的特点是：问题（电脑互动）Slideno32••总结与体会•该患者使用为胰岛素30R突出矛盾为餐后高血糖和餐前低血糖，血糖波动大。•较多低血糖限制了血糖达标，患者难以坚持治疗•较大的血糖波动也是加速大血管并发症的重要因素•尚未出现预混胰岛素之前，可能的治疗方案调整方法均有不满意之处•诺和锐30由于胰岛素吸收曲线的变化，可以更好模拟生理性胰岛素分泌，很大的改进了餐后高血糖和餐前低及夜间低血糖的问题•诺和锐30可作为人胰岛素30R血糖控制不佳或非常出现低血糖的患者Slideno33•••诺和锐®30用于口服药控制不佳的患者•使用其它胰岛转换为诺和锐®30•诺和锐®30用于预混人胰岛素控制不佳的患者•诺和锐®30用于预混人胰岛素容易出现低血糖的患者Slideno34••吴××男55岁农民首诊04年10月现病史：口干多尿伴消瘦1年余，1年前诊断为糖尿病，曾用格列齐特、美迪康等治疗，但服药不规则，饮食控制不严格。门诊查FBG15.3mmol/L，2hBG23.6mmol/L，故入院治疗查体：身高1.77m，体重54Kg，心率68次/分，律齐，Bp110/70mmKg，下肢无凹陷性水肿病例三：患者基本信息Slideno35••实验室检查：HbA1c14.4％FPG16.99mmol/LPPG22.8mmol/LHDL-C1.6mmol/LLDL-C3.84mmol/L尿白蛋白68.7mg/24h主要辅助检查结果Slideno36••诊断2型糖尿病DPNDN（Ⅲ期）Slideno37••初始治疗优泌林70/30早18u－晚8u卡搏平50mgtidSlideno38••出院后因午餐前及夜间多次出现低血糖，逐渐减为优泌林70/30早5u－晚4u。05年12月自停胰岛素06年1月因颈痈及餐后1hBG31mmol/L，再次入院。HbA1c15％。用优泌林70/30早16u-晚10u06年1月20日出院。门诊逐渐减为优泌林早11u-晚8u频繁出现低血糖，平均每周2次治疗经过问题：如何调整治疗方案？Slideno39••问题（电脑互动）本例患者频繁低血糖，你会怎样处理……？A.停用胰岛素，改口服药治疗B.优泌淋继续减量C.改用餐时-基础治疗D.改为诺和锐®30，每天两次注射Slideno40••胰岛素治疗方案的选择低血糖发生率（事件/年/100患者）056