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-1-问诊内容一、一般情况书写完整病历和入院记录时的问诊一般项目包括：姓名、性别、年龄、名族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10项、若病史陈述者不是本人、则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写具体年龄，年龄本身对疾病的诊断有参考意义。必要时留下住址及电话号码等联系方式。二、主诉（一）主诉的定义病人感受最明显的症状就诊的主要原因包括病人感觉最痛苦的一个或数个主要症状(体征)及持续时间。（二）书写主诉的基本要求1.主诉的形式：主诉=(部位)(性质)主要症状十持续时间»持续时间:起病至就诊或入院的时间»主要症状：功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂»性质特征：发作性(呼吸困难、头痛)、阵发性(腹痛、咳嗽)、间歇性(发热、血尿)、进行性(吞咽明困难、呼吸困难)、持续性(高热、腹痛)、频繁性(呕吐、腹泻)、游走性(关节痛)、劳力性(心前区痛、呼吸困难)、剧烈(头痛、呕吐)。»部位特征:局部症状2.记录的要求:言简意咳，文字简练，用一、二句话概括疾病的主要问题，一般主要症状不超过3条,总字数不超过20字，主诉包括几个发生时间不同的症状,按发生先后依次叙述。一般用症状学名称，不能用诊断、检查、检生结果代替症状。持殊情况下，患者确定无临床症时，也可将异常检查结果作为主诉。如“体检发现血压升高1个月”，“肺癌术后1个月，为行第2次化疗入院”等。主诉的时间描述应明确，避免“数天”；对于急性起病、短时间内入院者，主诉时限应以小时、分钟计算。-2-3.主诉的范例»发热、咽痛2天»寒战、发热、咳嗽、右側胸痛3天»左乳房无痛性肿块4月余»右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时»火焰烧伤周身2小时»活动后心慌、气短2年,双下肢水肿1周⊠上腹部反复疼痛4年余,大量呕血1小时三、现病史（一）现病史的定义现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。现病史是病史的主诉部分。（二）现病史的内容内容包括发病情况、主要症状特点及其发展、变化情况、伴随症状、发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状。例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹部剧烈疼痛……；记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因(气候、情绪、饮食等)。2.主要症特点病情发展、变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展及症状缓解或加剧的因素。部位:上腹部、右下腹；性质:钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度:轻度、重度、能否忍受；时间:短暂、阵发或持续3.伴随症状应突出特点，与主要症状之间的相互关系，后来的演变等。4.阴性症状按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时,也应记录于现病史中,以备进一步观察。一份好的病史不应放过任何一个主症之外的细小伴随症状,因为这往往是明确诊断的重要线索。具有和其他疾病鉴别意义的阴性症状疾病主要并发症的临床症状是否出现。5.诊治经过及结果发病后曾接受的检査与治疗经过，包括检査方法、时间、结果，诊断名称，治疗方法、效果及不良反应（何时在何处诊治?曾作过那些检査?结果如何?曾用过什么药?剂量?疗效如何?）。无论在本院还是外院所做的检査、诊断和治疗结果，均要详细记述。如检查和诊治过程是在外院进行的，那么无论是患者所持的书面资料还是患者口述的提供的材料，均需加引号(“”)，便于与本院资料加以区别。6.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料与现病史有关的病史虽年代已久，但仍属现病史，如风湿性心脏病患者的现病史，应从风湿热初发时开始算起。7.一般情况包括患者发病后的情绪、精神状态、生活习惯、睡眠、食欲、排便、体重及劳动力等情况。（三）书写現病史的注意事项-3-1.现病史是病历的核心部分，内容要求全面、完整和系统。2.现病史应与主诉一致。3.书写时要注意逻辑性，描述要确切，用词要恰当，语言要精炼，力求客观，如实记载，不得加以主观揣测或评论。4.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他情况，可在现病史后另起一段记录。四.既往史（一）既往史的定义既往史是记录患者住院以前的健康状况和疾病情况，指与本次发病无直接关联，或有关联但能独立成病的过程。（二）既往史的内容1.既往一般健康状况。2.疾病史。3.传染病史。4.预防接种史小儿应当注意询问预防接种、传染病和传染病接触史。小儿6个月至5周岁之间，从母体获得的免疫力逐渐消失，而获得性免疫尚未形成，故易感染水痘、麻疹等急性传染病。预防接种可帮助小儿建立获得性免疫，避免感染发病。患过某些传染病，如麻疹、百日咳、甲型病毒肝炎等，可获得终身免疫力，一般不会再患此病。如正值麻疹流行之际，患儿出现类似麻疹的表現，通过询问患儿既往是否患过麻疹，以及是否接受过麻疹预防接种，即可做出判断。成年人也应询问预防接种史，如乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。5.手术、外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为:无手术、外伤史。6.输血史。7.药物和食物等过敏史。（三）注意区别过去史与现病史的界线1.过去疾病与目前症状有关系,时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病,如:溃疡病(可时好时坏持续儿年)；支气管哮喘(往往为终身疾病)；风湿性心脏病；慢性支气管炎。2.过去疾病与目前症状相似,但已治愈应为过去史。多为可治愈的病,如:过去患肺炎,本次又咳嗽；过去患肠炎,这次又发生腹泻。五、系统回顾-4-住院病历（完整病历）要求按顺序书写九大系统的病史回顾。（一）系统回顾的定义和目的系统回顾是指系统、完整地回顾患者的资料。作为最后一遍收集病史资料，避免间诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容，同时是实习医师书写完整病历时不可缺少的一部分。系统回顾涉及的临床疾病很多，医学生在学习采集病史之前，须对各系统可能出现的症状和体征的病理生理意义有比较清晰的认识。（二）系统回顾的内容1.呼吸系统有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息、咯血、低热、胸痛等。2.循环系统有无心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。3.消化系统有无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸等。4.泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛、遗尿、尿量改变、尿道颜色改变、有无尿失禁、水肿、腰痛等5.血液系统有无乏力、头晕、眼花，皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、鼻出血、皮下出血、骨痛等。6.内分泌系统及代谢有无头晕、畏寒、怕热、多汗、多食、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、体重改变等。7.肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。8.神经系统有无头痛、头晕、晕厥、失眠、意识障碍、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力减退、肌力减弱；情绪状态、智能改变等。9.免疫系统有无皮疹、发热、关节痛、肌无力、畏光、口干、眼干、粘膜多发溃疡等。(三)书写系统回顾的注意事项1.书写上述部分内容及九大系统回顾的顺序不能随意颠倒，名称也不能自由改动。2.预防接种史应记录其中种类及最近一次接种的日期。3.手术、外伤史应写明因何种疾病做手术、手术日期及手术结果；外伤的受伤日期、部位、程度、诊疗及结果等4.过敏史应写明过敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果。5.系统回顾不能包括现有症状。每个系统都应先写阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出有代表的阴性症状。诊断已经明确的，可写疾病名称，但须在疾病名称上加引号，还需记录患病时间、病情、诊疗情况及结果等；做过特殊医师，应写明检査日期、检査发现及结论。六、个人史、月经史及婚育史-5-（一）个人史个人史包括出生地、所到地方、居住时间；职业性质、劳动条件；生活习惯、嗜好(有烟、酒嗜好者应注明时间和量)；有无毒物及疫水、疫区接触史；有无重大精神创伤史等。（二）月经史月经史包括月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血的量、色择及性状，有无痛经、血块自带(量、气味、性状)等，未闭经者记录末次月经时间，闭经者记录绝经年龄。其记；录格式为:初潮年龄行经期（天）月经周期（天）末次月经时间或绝经年龄注：行经期通俗说法是每次行经日数；月经周期通俗说法是经期间隔日数。（三）婚育史婚育史包括未婚/何时结婚/离婚、初孕年龄、妊振和分娩情况，流产、早产、难产、死产、产后出血史，有无产褥感染，节育及节育情况，配偶的健康情况。（四）注意事项以上内容应如实详细记录，尤其不能漏掉与诊断和鉴别诊断相关的内容。如对于诊断酒精性肝硬化患者，在个人史中仅记录''動酒”是不够的，应该详细记述其饮酒量和期限；临床上有时把早期妊娠误诊为其他疾病，主要原因是由于遗漏末次月经时间所致。七、家族史包括父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无传染病史、遗传病或患者类似的疾病史；如已死亡，应说明死亡原因和日期。必要时追间其祖父、祖母及外祖父、外祖母，舅舅，表兄弟等的健康情况。对于重要的遗传病，应在充分调査后画出家系图。重点注意:①遗传性疾病:血友病、白化病。②多基因遗传病:糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等。③传染病:肺结核等附：问诊技巧-6-»1.礼节性交谈开始,自我介绍,言语得体,建立医患关系,缩短距离,改善生疏局面。»2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,不打断,不替代。»3.追溯首发症状开始的确切时间,直到目前的演变过程。如同时出现几个症状,确定其先后顺序。如:56岁男性,间断性胸骨后疼痛2年,复发加重2小时就诊。2年前,首次活动后发生胸痛,几分钟后消失,1年前胸痛发作频繁,诊断为心绞痛,口服尼群地平10mg,每日3次,疼痛消失。继续服药至今。2小时前胸骨后疼痛再次发作,1小时前伴出汗、头晕和心悸,胸痛放射至左肩部。»4.使用过度语言。»5.具体情况不同对待一般性提问(开放性提问),问诊开始,先问:“你哪里不舒服?”直接针对性提问:收集特定的细节。如:“你这症状有多长时间(有多久)?进择性提问:要求回答是与不是。如:你的疼痛是锐痛还是钝痛?避免暗示性提问和逼问,如“你胸痛放射到左手吗?”,恰当的提同应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗?”不用责怪性提问:如:你为什么饮那么多酒?为什么吃那样脏地食物呢?避免连续提问:一系列问题,令对方回答混乱。»6.避免重复提问,提同时要注意系统性、目的性和必要性,核实资料,多同几次,但应说明。如：你已经告诉我,你大便有血,再详细些。»7.归纳总结。归纳阳性发现。目的:唤起医生记忆和理顺思路,以免忘记要问的问题。让病人知道医生如何理解他的病史。提供机会核实病人所述病情。»8.避免使用特定意义的医学术语,如隐血、心绞痛、里急后重等。»9.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况。如：5年前患肺结核,做过胸部X光检査吗,抗结核治疗吗,药名知道吗。药物如糖皮质激素、抗结核药、精神药物,饮酒史、吸烟史,过敏史。呕血量,体重,大小便等。»10.注意仪表、礼节,举止友善,态度亲切。要善于运用肢体语言如微笑、点头,视线接触,前倾姿势,,双臂交叉姿势,语音、语调、面部表情等。»11.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言。如:可以理解,你一定很不容易等等。»12.了解患者的社会,经济情况,有助于医患沟通。鼓励患者寻找精神上和经济上支持和帮助。»13.明白病人的期望,了解就诊的确切目的和要求。判断病人感兴趣的、想知道的,提供信息和指导。»14.耐心,仔细,细心。判断病人的理解力。»15.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题,医生不懂,不可随便应付、不懂装懂,乱解释,不知道要査书,请教他人。»16.结束同诊,要谢谢病人合作,告知病人或用体语暗示医患合作重要性,说明下一步对病人的要求、接下来要做什么,下次就诊时间或随访计划。