骨与关节Ｘ线诊断_

第二章骨与关节Ｘ线诊断1、骨组织含钙多，比重大，密度高，与周围组织有良好的天然对比。2、某些疾病，平片检查即可诊断，如骨折、异物等，可了解病变部位、性质、范围、发展及愈合等情况。作用与优点：作用与优点：3、异物定位、厌氧菌感染等。4、研究骨生长发育情况，如先天遗传性疾病、某些内分泌及代谢性疾病等。1、一些病变X线表现较临床症状出现较迟2、不同的病理变化可出现相似的X线征象3、局部的骨关节改变不能反应全身性疾病的全貌；4、细小的病变在X线片上不能显示；5、软组织及软骨组织不显影。限制：第一节正常骨与关节人体骨约有?块，按其形态可分为几大类?第一节正常骨与关节人体骨约有206块，因其形态不同，分为长、短、扁及不规则骨四大类：一、长骨：1、软组织：皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱等。正常软组织层次分明，轮廓光滑整齐。位于骨干表面，紧密地贴附于骨干皮质上。分二层：外层为纤维组织，内含血管、神经及淋巴管等。内层为结缔组织，含成骨细胞。正常时，在X线片上不显影。2.骨膜：骨外缘的致密影，在骨干中部最厚，二端较薄，轮廓光滑整齐，密度均匀。4、骨髓腔：位于骨干中央，内含脂肪及造血组织，为边界不清的低密度区。3、骨皮质：未成年人的长骨二端为软骨组织，称骨骺，其中心逐渐钙化的部分称骨核或骨骺化骨中心，骨化中心的出现与闭合是在一定年龄发生的。5、骨骺：6、骨骺线：骨骺未闭合前，骨化核与干骺端间的低密度影。7、干骺端：骨干二端较粗大的部分8、骨干：干骺端之间的骨质称为骨干9、骨的营养血管、营养孔：骨膜血管经伏克曼氏管入骨与哈氏管相连。10、骨松质：在长骨的二端，富含造血组织。11、子骨和副骨：最常见的解剖变异子骨：附着于骨骼附近的肌腱骨化而来，也可是多个骨化中心在发育过程中没有合并，多出一个或几个小骨。副骨：某一块骨的多个骨化中心在发育过程中没有合并。多见于腕骨和跗骨。关节：由两个以上的骨端相连接的部分称关节。以其活动程度分为活动、微动、不动关节。二、四肢关节四肢关节的组成如下：1、软组织：肌肉、肌腱、韧带、脂肪及滑囊。2、关节间隙：相临骨间的距离，由关节软骨及间隙组成。主要代表关节软骨的厚度，真正的关节腔很小。故X线上的关节间隙与解剖上的间隙不同。儿童的关节间隙还包括骨骺部分，故显的特宽。3、关节囊：附着于关节面周围的结缔组织。分二层，外为纤维层;内为滑膜层，分泌滑液。正常时，与周围软组织不能区分。关节骨端的一层骨皮质称关节面，正常时，边缘光滑整齐。关节面附有关节软骨。4、关节面：由33块椎体组成：颈7、胸12、腰5、骶5及尾椎4构成，除1、2颈椎之间和骶尾椎外，均有椎间盘相连。除1，2颈椎外，成人的脊柱均由椎体、附件构成。骶椎及尾椎分别融合成骶骨及尾骨。三、脊柱：1、椎体：呈方形或长方形,外为骨皮质,内为骨松质,应注意其形状、轮廓、密度及有无脱位等。2、附件：包括椎弓根、椎板、横突、棘突及上下关节突等。3、椎间隙：为椎间盘构成，椎间盘包括髓核、纤维环及软骨板。椎间盘富有弹性，起缓冲作用。X线表现为两椎体间的低密度影。4、椎旁软组织：颈前软组织，胸椎两侧的胸膜反折线及腰椎两侧的腰大肌影。生理曲度：颈、腰向前，胸、骶向后。第二节骨与关节的异常表现注意观察骨组织，软组织两方面的表现，重点观察其形态、大小、轮廓、密度等。一、骨骼的异常表现（一）、软组织改变肿胀：病因：外伤、感染、肿瘤。外伤及感染表现为较广泛的软组织肿胀，层次模糊，皮下可见网状密度增高影。肿块:肿瘤，局限性推移、萎缩：体积缩小，常为废用引起。（二）、骨组织改变1、大小、形态、轮廓的改变大、粗、长；先天性畸形、慢性骨髓炎时，骨骼增大、增长、增粗，形态、轮廓都发生改变。小、细、短；先天性畸形、内分泌疾病等。2、密度增高的改变骨膜增生骨质增生死骨等1）、骨膜增生正常时不显影，在病变的刺激下，骨外膜内层的造骨细胞对刺激的反应，增生的骨膜在钙化或骨化之后才能显影，X线片上看到骨膜即是病理改变。平行型：与骨干平行，呈线状，常见于外伤和感染；葱皮型：呈多层状与骨干平行，见于慢性感染；花边型：骨膜外缘呈花边状或锯齿状，见于慢性感染；骨膜增生分五种类型：放射型：骨膜新骨呈细而整齐的骨针，与骨干垂直，伸入软组织内，见于肿瘤或某些血液病。三角型：增生的骨膜被迅速生长的肿瘤破坏，残留的骨膜形似三角形（Codman），为恶性肿瘤特征之一。平行型：与骨干平行，呈线状葱皮型：呈多层状与骨干平行花边型：骨膜外缘呈花边状或锯齿状放射型三角型2）、骨质增生、硬化骨密度增高，骨皮质增厚，骨髓腔变窄、消失、骨松质失去正常骨小粱，形如骨皮质、多为感染或肿瘤等病变引起。3）、死骨为骨丧失新陈代谢的能力，常为血供中断所致：密度高，周围有密度减低的空腔。大块：见于化脓性感染小块及沙粒样：见于结核死骨X线表现为密度较高的阴影1、钙质不宜吸收；2、四周有低密度影衬托；3、死骨被压缩；4、临近骨骨质疏松。（三）、密度减低的改变1）、骨质疏松、软化。疏松：单位体积内骨量的减少。而化学成分不变。表现为骨皮质变薄，骨小粱稀少，密度减低，如骨折后或感染等。软化：单位体积钙质含量减少；表现为骨皮质薄，骨小粱模糊。如佝偻病、骨质软化症等。鉴别：疏松----骨量的减少；软化----质的改变。2）、骨质破坏：骨的结构破坏，骨组织消失，并为病理组织所代替，故骨小粱消失。因病而异。X线表现：显示为虫蚀状、斑片状或囊状密度减低区，骨小梁消失（部分或全部），骨皮质形成不同程度的缺损。破坏区边缘模糊不清常为急性或浸润性病变，边缘清晰常为慢性或良性病变。二、关节的异常改变（一）、软组织肿胀：尤为急性炎症时明显。X线：软组织增厚、增粗增大、密度高，层次模糊。（二）、关节间隙：正常时代表关节软骨的厚度。增宽：关节及关节囊内积液；狭窄：关节软骨破坏----间隙消失（软骨下骨质破坏）（三）、关节面：关节软骨下的骨质，正常时光滑整齐。关节面破坏，表现为粗糙、缺损及边缘不规则，常伴有关节面的增生、硬化。（四）、关节强直：关节软骨或骨破坏后，在愈合过程中，粗糙的骨端互相融合，并导致关节活动丧失。分二种骨性：关节间隙完全消失，有骨小粱穿过，常见于化脓性关节炎、类风湿关节炎等。纤维性：关节间隙可见，无骨小粱穿过，见于结核。关节从其正常的位置上脱开叫脱位。全脱位半脱位（五）、关节脱位第三节骨关节外伤最常见，X线为重要的检查方法，战时，伤势严重者，应先急救，后检查。一、骨折骨折指骨骼发生断裂，骨结构的连续性和完整性发生中断。（一）、X线表现密度减低的骨折线；黑线密度增高的条状影；白线骨小粱扭曲或紊乱；紊乱碎骨片；碎片变形；形变（二）、骨折类型形状：分横、纵、斜、螺旋及线形骨折5种原因：外伤性、病理性数目：单发、多发、粉碎性；有无伤口：闭合性、开放性。常见类型嵌入、青枝、线形、凹陷、撕脱、压缩、粉碎、多发、骨骺分离、病理骨折、应力性骨折等。（三）、部位以解剖名词描述，何侧肢体、何骨、何部位。X线片必需包括一个临近关节。对关节附近骨折，应注意观察骨折线是否进入关节。（四）、移位横、纵、成角、旋转移位。以近端为基准，描写远端的情况。对位：断端的接触面。对线：二骨端的轴线。（五）、骨折的愈合骨折线模糊，骨小粱穿过骨折线骨折附近骨质疏松软组织肿胀消失骨痂形成（关节囊内骨折无外骨痂）局部：血供、复位、固定、感染、异物、软组织嵌入。全身：营养、激素、药物。影响愈合的因素新旧骨折在X线片上的鉴别表新骨折陈旧骨折软组织肿胀无骨折线清晰模糊骨痂无有附近骨质正常疏松六）、火器伤骨折的特点1、常为多发骨折2、粉碎骨折多见3、异物存留4、感染或局限性骨髓炎5、愈合慢或骨不连多发、粉碎、异物留，常有感染，愈合慢。二、关节脱位构成关节之骨失去其正常的解剖关系即为脱位。X线检查主要观察其有无合并骨折。三、异物定位正侧位：插针法。下次课请预习P34~45第四节骨与关节疾患第五节骨肿瘤第四节骨与关节疾患一、化脓性骨髓炎致病菌：金黄色葡萄球菌来源：外伤、血源、直接扩展病程：急性，慢性(一)、血源性化脓性骨髓炎发病年龄：青少年，多见于10岁以下。好发部位：长骨，以股骨、胫骨、肱骨多见。病理：病菌随血入骨，在血运丰富、血流缓慢的干骺端形成小脓肿。结局：１、局限：毒力低、抵抗力强、治疗适当愈合慢性骨脓肿（brodie's)２、扩散：毒力强、抵抗力低、治疗不当急性愈合慢性骨髓炎１、病变扩散途径(1)、干骺端骨脓肿破坏骨皮质骨膜下脓肿骨髓腔(2)、干骺端骨脓肿骨髓腔骨皮质骨膜下脓肿(3)、干骺端骨脓肿骨骺软骨关节；少见(4)、骨膜下骨脓肿软组织脓肿瘘管软组织脓肿化脓性关节炎(5)、干骺端骨脓肿骨皮质化脓性关节炎２、Ｘ线表现(1)、软组织改变早期：软组织肿胀，增粗，肌间隙模糊，层次不清，可见网状、条状密度增高影。不超出关节。(可无任何X线可见的骨质改变）晚期：软组织不规则、瘘管、死骨片、气体影等。Ｘ线表现1).骨质破坏(早期）：表现为干骺端骨小粱模糊不清，呈虫蚀状，斑片状、可见平行骨膜反应、附近常有骨质疏松等。(2)、骨质改变由于脓肿在骨膜下及髓腔内扩散，导致骨干广泛破坏，骨皮质有多发、散在性，斑片状不规则骨质破坏、缺损，有时有骨质增生。晚期：血供中断•骨膜下脓肿掀起骨膜•血栓或菌栓（大块死骨不易排出及吸收）2)、死骨死骨X线表现：长条状浓白影：（密度高）钙质不宜吸收；易压缩：周围骨质疏松：肉芽组织及脓液衬托大量的骨膜增生，包绕在大块死骨周围称包壳。骨瘘孔：局部骨质破坏，缺损。脓液及小死骨可经该孔流入软组织形成软组织脓肿。3)、包壳：4)、骨质增生、硬化早期即有，随着病情的发展而逐渐明显。注意与结核鉴别Ｘ线表现：1、骨膜增生：葱皮型或花边型2、骨皮质增厚3、骨小粱浓密4、骨髓腔闭塞5、骨干增粗，变形分期：急慢二期；Ｘ线难以截然区分。急性期：病程短，以软组织肿胀、骨膜反应及虫蚀状骨质破坏为主慢性期：病程长，以增生为主，可见大块死骨，骨瘘孔、包壳等血源性化脓性骨髓炎特点：1、发展快，范围广，很少侵犯关节。2、破坏、增生均明显，早期以破坏为主，晚期以增生为主。3、死骨大。4、大量骨膜增生形成包壳。（二）外伤性化脓性骨髓炎Ｘ线特点：1、病变较局限；2、死骨片小而多；3、金属异物存留；4、骨痂形成较晚，有不规则骨质缺损及破坏区。多为开放性骨折或火器伤引起。二、骨结核好发年龄：儿童、青少年。病因：血行播散入骨，侵犯血供丰富的部位，如骨松质、椎体、干骺端、骨骺等。好发部位：脊柱、长骨的骨骺附近，并向关节内侵犯，形成关节结核。脊柱结核占全身1/3。Ｘ线表现：病变最常发生在椎体上下软骨板，因此处血循环较慢。1、椎体破坏、变形；2、椎间隙变窄、消失；3、脊柱畸型；驼背、侧弯等；4、椎旁梭性脓肿；颈前软组织增厚5、死骨和钙化。腰椎结核边缘型：相邻椎体骨质破坏，椎间隙变窄,有或无椎旁脓肿形成；中央型：破坏从椎体中央开始，儿童多见前缘型：沿前纵韧带上、下蔓延，侵犯多个椎体。小结•相临两椎体骨质破坏•椎间隙变窄•椎旁脓肿（有或无）为脊柱结核的特征性征象。骨髓炎与骨结核的鉴别诊断━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━骨结核骨髓炎━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━好发部位长骨的骨骺和干骺端骨干发展速度慢性破坏破坏较快病变性质破坏明显,增生少或无破坏与增生均明显骨膜反应较少或无广泛且显著死骨块小而多,呈砂粒样块大，呈长条状附近关节常被侵犯很少侵犯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━三、关节疾病（１）化脓性关节炎系化脓菌侵犯关节所至。感染途径：血行、外伤、软组织感染或化脓性骨髓炎蔓延所致。特点：起病急，发展快，常见于负重关节，如髋、膝关节。Ｘ线表现：1、早期:关节周围软组织肿胀，关节囊积液，脂肪垫移位，关节间隙增宽；2、关节间隙关节软骨破坏，关节间隙变窄、消失；Ｘ线表现：3、关节面关节面破坏，负重部位模糊，不规则，死骨形成4、骨质增生，骨性强直5、脱位或半脱位关节囊、韧带被破坏所至（２）结核性关节炎干骺端或骨骺病灶入侵关节所至。