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甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)1定义甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病，占80%）、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）。2Graves病病因和发病机制目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddiseases，AITD）。（一）遗传本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体（MHC）基因相关：白种人与HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相关；非洲人种与HLA-DQ3相关；亚洲人种与HLA-Bw46相关。（二）自身免疫GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TSHreceptorantibodies，TRAb），也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白（TSH-bindinginhibitoryimmlmoglobulin，TBII）。TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体（TSHRstimulationantibody，TSAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TSHRstimulation-blockingantibody，TSBAb）。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗体。（三）环境因素环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。3临床表现•甲状腺毒症表现•甲状腺肿•甲亢眼症•特殊的临床表现及类型4甲状腺毒症表现1．高代谢综合征甲状腺激素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。2．精神神经系统多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，手和眼睑震颤。3．心血管系统心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。合并甲状腺毒症心脏病时，出现心动过速、心律失常、心脏增大和心力衰竭。以心房颤动等房性心律失常多见，偶见房室传导阻滞。4．消化系统食欲亢进，稀便、排便次数增加。重者可以有肝大、肝功能异常，偶有黄疸。5．肌肉骨骼系统主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪（thyrotoxicperiodicparalysis，TPP）。TPP在20～40岁亚洲男性好发，发病诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少数患者发生甲亢性肌病，肌无力多累及近心端的肩胛和骨盆带肌群。另有1％GD伴发重症肌无力，该病和GD同属自身免疫病。6．造血系统循环血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低。可以伴发血小板减少性紫癜。7．生殖系统女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生（男性乳腺发育）。5甲状腺肿•甲状腺肿大程度不一，以中度肿大居多•双侧、弥漫性、对称性、随吞咽活动•质地软而带韧、表面光滑•可能有结节•可闻及血管杂音•触诊可能有震颤6甲亢眼症(一)单纯性突眼(非浸润性突眼)•①轻度突眼：突眼度19～20mm；•②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；•③上睑挛缩，睑裂增宽；•④vonGraefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；•⑤Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；•⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。7甲亢眼症(二)恶性突眼(浸润性突眼)患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm，欧洲人群的正常值上限是14mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而发生角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。8特殊的临床表现和类型（一）甲状腺危象（thyroidcrisis）也称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速（140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克及昏迷等。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20％以上。（二）甲状腺毒症性心脏病（thyrotoxicheartdisease）甲状腺毒症性心脏病的心力衰竭分为两种类型。一类是心动过速和心脏排出量增加导致的心力衰竭。主要发生在年轻甲亢患者。此类心力衰竭非心脏泵衰竭所致，而是由于心脏高排出量后失代偿引起，称为“高排出量型心力衰竭”，常随甲亢控制，心功能恢复。另一类是诱发和加重已有的或潜在的缺血性心脏病发生的心力衰竭，多发生在老年患者，此类心力衰竭是心脏泵衰竭。心房纤颤也是影响心脏功能的因素之一。甲亢患者中10％～15％发生心房纤颤。甲亢患者发生心力衰竭时，30％～50％与心房纤颤并存。9特殊的临床表现和类型（三）淡漠型甲亢（apathetichyperthyroidism）多见于老年患者。起病隐袭，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、震颤、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动和肌病等，70％患者无甲状腺肿大。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。（四）T3型甲状腺毒症（T3toxicosis）由于甲状腺功能亢进时，产生T3和T4的比例失调，T3产生量显著多于T4所致。发生的机制尚不清楚。Graves病、毒性结节性甲状腺肿和自主高功能性腺瘤都可以发生T3型甲亢。碘缺乏地区甲亢的12％为T3型甲亢。老年人多见。实验室检查TT4、FT4正常，TT4、FT3升高，TSH减低，131I摄取率增加。10特殊的临床表现和类型（五）亚临床甲亢（subclinicalhyperthyroidism）本病主要依赖实验室检查结果诊断。血清TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。持续性亚临床甲亢的原因包括外源性甲状腺激素替代、甲状腺自主功能腺瘤、多结节性甲状腺肿、Graves病等。本病的可能不良结果是：①发展为临床甲亢；②对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等；③骨质疏松：主要影响绝经期女性，加重骨质疏松，骨折发生频度增加。诊断本病需要排除引起TSH减低的非甲状腺因素，并且在2～4月内复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。（六）胫前黏液性水肿多发生在胫骨前下1/3部位，也见于足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，偶见于面部，皮损大多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5～30mm不等，连片时更大，皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张，病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可伴感觉过敏或减退，或伴痒感；后期皮肤粗厚，如橘皮或树皮样，皮损融合，有深沟，覆以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似象皮腿。11特殊的临床表现和类型（七）妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白（thyroxinebindingglobtalin，TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的诊断应依赖血清FT4、FT3和TSH；②妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTT）：绒毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠三个月达到高峰，它与TSH有相同的α亚单位、相似的β亚单位和受体亚单位，过量的HCG能够刺激TSH受体，产生GTT；③新生儿甲状腺功能亢进症：母体的TSAb可以透过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢；④产后由于免疫抑制的解除，GD易于发生，称为产后GD；⑤如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕；如果患者正在接受抗甲状腺药物（ATD）治疗，血清TT4、TT3达到正常范围，停ATD或者应用ATD的最小剂量，可以怀孕；如果患者为妊娠期间发现甲亢，选择继续妊娠，则选择合适剂量的ATD治疗和妊娠中期甲状腺手术治疗。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。12实验室检查及辅助检查（一）血清总甲状腺素（TT4）T4全部由甲状腺产生，每天约产生80～100μg。血清中99.96％的T4以与蛋白结合的形式存在，其中80％～90％与TBG结合。TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素，所以血清TBG量和蛋白与激素结合力的变化都会影响测定的结果。妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素等可引起TBG升高，导致TT4增高；雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症、先天因素等可以引起TBG降低，导致TT4减低。如果排除上述因素，TT4稳定、重复性好，仍然是诊断甲亢的主要指标。（二）血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）人体每天产生T320～30μg，20％T3由甲状腺产生，80％T3在外周组织由T4转换而来。血清中99.6％的T3以与蛋白结合的形式存在，所以本值同样受到TBG含量的影响。正常情况下，血清T3与T4的比值小于20。甲亢时TT3增高，T3与T4的比值也增加；T3型甲状腺毒症时仅有TT3增高。13实验室检查及辅助检查（三）血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的首选指标。（四）促甲状腺激素（TSH）血清TSH浓度的变化是反映甲状腺功能最敏感的指标。sTSH成为筛查甲亢的第一线指标，甲亢时的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得诊断亚临床甲亢成为可能，因为后者甲状腺激素水平正常，仅有TSH水平的改变。（五）131I摄取率131I摄取率是诊断甲亢的传统方法，目前已经被sTSH测定技术所代替。131I摄取率正常值（盖革计数管测定）为3小时5％～25％，24小时20％～45％，高峰在24小时出现。甲亢时131I摄取率表现为总摄取量增加，摄取高峰前移。本方法现在主要用于甲状腺毒症病因的鉴别：甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率增高；非甲状腺功能亢进类型的甲状腺毒症131I摄取率减低。此外131I摄取率用于计算131I治疗甲亢时需要的活度。14实验室检查及辅助检查（六）TSH受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因、诊断GD的指标之一。新诊断的GD患者75％～96％TRAb阳性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体，而检测到的TRAb仅能反映有针对TSH受体的自身抗体存在，不能反映这种抗体的功能。但是，当临床表现符合Graves病时，一般都将TRAb视为TSH受体刺激抗体（TSAb）。（七）TSH受体刺激抗体（TSAb）是诊断GD的重要指标之一。与TRAb相比，TSAb反映了这种抗体不仅与TSH受体结合，而且这种抗体产生了对甲状腺细胞的刺激功能。（八）CT和MRI眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累的情况。（九）甲状腺放射性核素扫描对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义。肿瘤区浓聚大量核素，肿瘤区外甲状腺组织和对侧甲状腺无核素吸收。15诊断诊断的程序是：①甲状腺毒症的诊断：测定血清TSH和甲状腺激素的水平；②确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能的亢进；③确定引起甲状腺功能亢进的原因，如GD、结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。（一）甲亢的诊断①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4增高，TSH减低。具备以上三项诊断即可成立。应注意的是，淡漠型甲亢的高代谢症状不明显，仅表现为明显消瘦或心房颤动，尤其在老年患者；少数患者无甲状腺肿大；T3型甲亢仅有血清T3增高。（二）GD的诊断①甲亢诊断确立；