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邓聪2017-08常用静脉药物使用的注意事项01静脉给药回顾02静脉药物的配伍注意事项03输液速度的调节04简述各类药物的应用课程目录1静脉给药回顾•现状•优、缺点•给药方式回顾静脉给药-1现状静脉给药是我国临床医疗服务的重要医疗手段之一，是目前国内临床最广泛的给药途径，据调查，我国有80%以上的住院病人接受输液治疗。回顾静脉给药-2相对费用较高缺点造成一定的创伤及并发症增加病人感染的机会一定程度上限制了病人的行动优点可用于不能口服病人起效快（抢救）控制给药速度，维持血药浓度平稳按需给予，及时起效回顾静脉给药-3单击添加常用静脉给药方式静脉推注西地兰等静脉输液抗生素等静脉泵入胰岛素等2静脉给药配伍注意事项•溶媒选择•配伍禁忌•原则案例病例1患者，女性，44岁。因咽痛、发热，给予克林霉素磷酸酯注射液1.8g+生理盐水150ml中静脉滴注，输注后约1小时,患者出现血尿，为全程血尿，尿内无血丝血块，伴腰酸，尿少，次日查肌酐459.5umol/L，诊断为急性肾功能衰竭。--药品不良反应信息通报（第20期）发布克林霉素说明书中有关药液配制明确提示：药物浓度不超过6mg/ml病例2:患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去当地村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9％氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后突感呼吸困难，心慌，胸闷,四肢、口唇紫绀，言语不清，神志恍惚，继而四肢厥冷，心跳停止，立即给予肾上腺素、多巴胺、西地兰等抗过敏、抗休克、强心等治疗后，抢救八小时无效，患者死亡。--药品不良反应信息通报（第14期）发布案例头孢曲松钠药品说明书明确提示，由于可能会产生药物不相容性，不能将本品与其他药物混合使用静脉用药配伍注意事项-11.新药使用前，应认真阅读使用说明书。2.在不了解其他药物对某药的影响时，应单独使用。3.两种药混合时，一次只加一种药到输液中，混匀后液体外观无异常再加另一种药物。有色药液最后加入输液中。4.执行注射器一人一物。5.根据药物性质合理选择溶媒，避免发生理化反应。6.合理安排输液顺序，对存在配伍禁忌的两组药液序贯给药时，应以葡萄糖或生理盐水冲洗输液管道。静脉用药配伍注意事项-2临床药物溶媒主要有：0.9%氯化钠5%葡萄糖、10%葡萄糖5%葡萄糖氯化钠复方氯化钠NS主要用于电解质的调节，而GS则主要补充能量。溶媒•若有自备溶媒则使用自备溶媒。•注射剂多以注射用水为制剂溶媒，少部分以非水溶媒为溶剂。•粉针剂一般先用注射用水溶解，待其完全溶解后使用。静脉药物的配制-1静脉药物的配制-2一、选择溶媒首先要立足于病人的具体情况1、根据病人的原发病及其并发症而定：2、根据病人的化验结果：如电解质结果，看是否有低钠血症,有则给予NS。二、溶媒的选择还要从药物的稳定性方面考虑静脉药物的配制-3药液稀释浓度要符合要求。配置药液尽量使其成为等渗、无菌、接近体内酸碱度和体温的溶液。若溶解后出现溶液浑浊、沉淀、变色，混悬液、乳浊液出现分层，油珠析出等异样，立即停止使用。不要几种药同时混合在同一瓶内，以免发生肉眼观察不到的相互作用，出现物理、化学、药理的变化。如pH值改变、减效、毒性增加或其他的作用。毒性稳定性差加快分解大环内酯类+茶碱氨苄西林+左氧氟沙星青霉素+氨茶碱静脉药物的配制-4常用输液溶媒的pH范围溶媒PH值5-10%葡萄糖注射液3.2~5.50.9%氯化钠注射液4.5~7.0葡萄糖氯化钠注射液3.5~5.5灭菌注射用水5.0~7.0复方氯化钠注射液4.5~7.5①二者都为抗心律失常药物，Na+可能影响阻止Na离子内流和阻止Ca离子内流的抗心律失常药的作用;②二者都为酸性药物，与NS液配伍，PH值变化过大，因此，二者应以GS做溶媒。盐酸胺碘酮、盐酸普罗帕酮说明书明确配制溶液时应使用5%葡萄糖溶液，不得用盐溶液配制和稀释本品。奥沙利铂、去甲肾上腺素不宜用氯化钠做溶媒的药物-1不宜用氯化钠做溶媒的药物-2说明书中都明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。原因氨茶碱pH值为9.6，碱性较大，对静脉血管有刺激作用，人体不易耐受，所以用糖有中和作用；但配制输液时应注意配制方法：氨茶碱宜缓慢注入到5%葡萄糖注射液中，并不时振摇，以免由于pH值从高降低变化太大而使茶碱析出。氨茶碱注射液、二羟丙茶碱说明书中都明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。原因，以上两种药物都能营养脑细胞，可增强对葡萄糖的利用。胞磷胆碱钠、甲氯芬酯不宜用葡萄糖做溶媒的药物-1青霉素G钠1青霉素G钠：PH=5.0～7.5在PH=6～7溶液中较为稳定，在葡萄糖液中可析出沉淀并有一定程度的分解。另外青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，青霉素G钠不能以GS、GNS和碳酸氢钠做溶媒，也不能和酸性或碱性药物配伍。呋塞米2呋塞米：PH=8.5～9.5本药碱性较高，在PH＜4时易产生沉淀，另外呋塞米具升高血糖的作用，故呋塞米不能以GS、GNS做溶媒。不宜用葡萄糖做溶媒的药物-2在酸性溶液中或遇酸性药物易分解产生颜色变化或生成沉淀。本药与100NS配伍，6h内基本无变化；而与100ml5%GS、10%GS、及5%GNS配伍，3h即可出现微黄色；因此，本药适宜用NS100ml做溶媒，特殊情况下，可用5%GS100ml做溶媒，但必须冲配后2h内用完。依达拉奉4依达拉奉：本药与各种含糖分或氨基酸制剂混合时，可使依达拉奉的浓度降低，因此本药不能用GS做溶媒。奥美拉唑钠3奥美拉唑钠：pH值9.5～11.43输液速度调节•输液过快•输液过慢病例3患者，女，8岁，行“右踝疤痕切除+取植皮术”。术后第3d右踝伤口局部有绿色渗出,给予万古霉素0·5g溶于0·9%生理盐水100mL中静滴(输液速度为60滴/min),qd。第2d输注5min后患者立即出现头面部、颈部、胸部等皮肤潮红,伴瘙痒感,脉搏112次/min、呼吸17次/min。立即停药,给予地塞米松5mg静注,2L/min吸氧,后症状逐渐好转。--浙江预防医学万古霉素说明书中明确提示：每次静脉滴注时间要求在1小时以上或应以不高于10mg／min的速度给药案例影响输液速度的因素-15.药液的温度3.药液的浓度4.药物的刺激性2.药物的渗透压1.药物的成分一、药液性质影响输液速度的因素-2二、患者因素患者年龄患者体位患者的病理状态患者的耐受力影响输液速度的因素-3三、输液装置输液管茂菲式管液体高度输液瓶位置高低针头大小四、输注部位的血管血压血管痉挛静脉炎及栓塞影响输液速度的因素-4影响输液速度的因素-5五、人为因素患者因素护士对控制输液滴速的重要性认识不足，在操作过程中，凭经验调节滴速，巡视过程中又未认真观察滴速。护士因素病人对输液滴速过快过慢的危害性认识不足。部分病人认为输液时间长，影响休息、活动等而随意调节滴速。输液速度的调节输液速度过快输液速度过慢1.内毒素敏感者易发生输液反应2.可引起患者不适或病情恶化3.可使循环血量突然增加，增加心脏负担4.血药浓度升高过快，易产生毒性血药浓度低于有效治疗浓度，起不到抢救和治疗效果。药物较长时间滞留于液体中，药效降低。如何控制输液速度大出血严重脱水者要迅速滴入，控制在90滴/分0204010305限制体液或维持血压者20滴/分成人：40～60滴/分儿童:20～40滴/分心肺、肾功能不全患者不超过30滴/分根据患者病情和年龄4简述各类药物的应用•抗菌类药•抗肿瘤药•中药类•其他类药物1.抗菌药物2.抗肿瘤类药物3.中药类药物4.其他类药物青霉素类、头孢类、阿奇霉素、氧氟沙星、甲硝唑环磷酰胺、顺铂、吡柔比星清开灵、银杏叶氨茶碱、葡萄糖酸钙、泮托拉唑1．青霉素类稀释液：大部分药物均可选用0.9%氯化钠注射液为稀释液。如:青霉素G最适宜PH值为6.0～6.5,葡萄糖注射液(PH3.2～5.5)，二者配伍，配置时间越长,温度越高,分解越快,其效价愈降低,产生的致敏原也越多配伍：不宜与其他抗菌药物混合于同一静脉输液瓶中。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。青霉素类药物，放置时间越长，药效降低越快；应采用高浓度、小容量及较快速度静注等方法。一般应在0.5h-1h内静滴完毕。抗菌药物的静脉应用1、溶液制备：静滴---适量注射用水溶解后，加入50~100ml0.9%氯化钠溶液。2、给药速度：静滴---不宜超过每分钟50万单位，以免发生中枢神经系统毒性反应。切不可推注。0.5~1h滴完。3、提示：—用前应做皮试。青霉素G钠溶于0.9%NS溶液中配制浓度为500u/ml，皮内注射0.1ml（小儿0.2~0.3），阳性反应者禁用。—有青霉素过敏史者不宜进行皮试，应改用其它药物。青霉素钠哌拉西林钠他唑巴坦钠1、溶液制备：静注—2.5g药物10ml灭菌注射用水或0.9%氯化钠注射液溶解；静滴—将上述静脉注射液稀释至50~150ml0.9%NS或5%GS注射液中。2、给药速度：静注—至少3~5min；静滴—20~30min以上。3、存放：制备好溶液室温下24h稳定，冷藏48h稳定。4、提示：注射前须做皮试。用青霉素皮试液或用本药500ug/ml皮试液皮内注射0.05~0.1ml，阳性反应者禁用。2.头孢菌素类-1稀释液：0.9%氯化钠注射液，有的也可用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液。此类药物在碱性条件下可析出沉淀，所以不能与碳酸氢钠溶液混合。抗菌药物的静脉应用2.头孢菌素类-2配伍：1.头孢菌素类与氨基糖苷类抗生素不相溶，不能混合在同一静脉输液瓶中。2.与四环素类、红霉素、葡萄糖酸钙、氯化钙、去甲肾上腺素、间羟胺、维生素C、维生素B族、苯妥英钠等药物有配伍禁忌。3.连续静脉输入注射用头孢匹胺/先锋必与依替米星，输液器中液体呈乳白色。连续静脉输入注射用奥硝唑与头孢唑肟，输液器及瓶中液体呈红色。不宜与不可配伍的药物用同一输液器序贯输入。4.注射用头孢美唑钠、头孢匹胺、头孢曲松、头孢哌酮、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟等，在用药期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物、饮料等。•头孢唑啉钠头孢唑啉钠在PH值5-6左右溶液中稳定，在PH7或PH4的溶液中，除疗效降低外，还易产生致敏物质，引起过敏。1%头孢唑啉，在PH值3.88的溶液中会析出结晶，故静滴时不宜以葡萄糖注射液为稀释液。溶液制备：静注—0.5g或1g药物溶于10ml灭菌注射用水。静滴—0.5g或1.0g药物溶于10ml灭菌注射用水中，再用100ml0.9%氯化钠注射液稀释。给药速度：静注—3~5分钟；静滴—0.5~1h。提示：注射前进行皮试。以本药500ug/ml皮试液皮试，阳性反应者禁用。溶液制备：静注—0.25g或0.5g本品溶于5ml灭菌注射用水中,1g溶10ml中用于IV。静滴—2g溶于0.9%NS、糖盐、5%GS或10%GS注射液中静脉滴注。给药速度：静注—不少于2~4min；静滴—至少30min。配好的浓度100mg/ml的溶液室温下24h稳定。提示:----注射前进行皮试。以本药500ug/ml药液皮内注射0.05~0.1ml，阳性反应者禁用。忌与含钙溶液或产品同时使用。头孢曲松钠用法：静脉注射、肌内注射静脉给药：每瓶头孢哌酮舒巴坦钠用5%GS或0.9%NS溶液稀释至50ml—100ml，滴注时间应至少30-60分钟。本品最常见的不良反应为：胃肠道反应。据报道腹泻、腹痛最常见，其次是恶心、呕吐。饮酒或静脉注射含乙醇药物将抑制乙醛去氧酶的活性，使血中乙醛积聚出现双硫仑样反应。因此，使用本品时，忌用含酒精类药物及饮酒。头孢哌酮舒巴坦钠（三）氨基糖苷类不宜与青霉素类或头孢菌素类混合静滴。与肾毒性及耳毒性药物合用或先后连续应用，肾毒性或耳毒性增加。抗菌药物的静脉应用硫酸依替米星1、溶液制备：静滴----0.1-0.15g稀释于100ml0.9%NS或5%GS注射液中。2、给药速度：静滴----1小时。3、提示：----治疗过程中应监测肾功和听力，尽可能进行血药浓度监测（Cmax＞10ug／ml、谷浓度＞210ug／ml易出现毒性反应）。用药