高血压的诊断及鉴别诊断

高血压的诊断及鉴别诊断主任医师申娟诊断标准发生变迁，摈弃“临界高血压”概念关注血压水平，更关注危险分层血压水平的定义和分类正常12080正常高值120-13980-89高血压:≥140≥901级(轻)140-15990-992级(中)160-179100-1093级(重)≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090分类收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)血压水平及危险分层1级高血压2级高血压3级高血压无其它危险因素低危中危高危1~2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存临床情况很高危很高危很高危不同危险分层人群，10年随访中发生主要心血管事件的危险：低危组：10%~15%中危组：15%~20%高危组：20%~30%很高危组：30%中国高血压知晓率、治疗率和控制率（％）知晓率治疗率控制率*199126.317.14.1200230.224.76.1美国2000705934*SBP140mmHg和DBP90mmHg我国流行病学调查结果也已证实：心脑血管疾病已成为国人首位死亡原因，而高血压是导致心脑血管疾病的第一危险因素。中国≥40岁17万人8年随访总死亡原因及构成•心脏病296.322.5•恶性肿瘤293.322.3•脑血管病276.921.3死亡率（/10万·年）占总死亡构成（%）（JHe,NEJM2005,353:1124）控制恶性肿瘤人均寿命延长3年控制高血压降低心脑血管发病率人均寿命延长9.8年早期降压治疗临床试验特点：抗高血压药物与安慰剂进行对比样本量小、试验周期较短抗高血压药物多采用利尿剂和交感抑制剂配伍降低脑卒中达预期低值、降低冠心病效果不理想临床试验+药物研发进一步证实了降压治疗的巨大益处确定了降压目标值确定了降压治疗的一线药物通过活性抗高血压药物之间的对比试验，确定了临床降压治疗的优化方案高血压治疗的血压目标普通高血压患者血压140/90mmHg糖尿病、肾病等高危病人血压130/80mmHg脑血管病、冠心病病人血压130/85mmHg老年高血压病人收缩压150mmHg–如能耐受，还可进一步降低。继发性高血压的鉴别诊断中国占11.3%1、有病因2、可治愈3、致死性、致残率高继发性高血压的分类1、肾脏疾患2、肾上腺疾患原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生性征异常综合症嗜铬细胞瘤肾素瘤3、其他内分泌疾患4、血管疾患主动脉疾患所致高血压、肾血管性高血压5、妊娠毒血症6、神经系统疾患脑部肿瘤脑外伤7、医源性激素常见继发性高血压肾实质性肾血管性原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤肾实质性肾小球肾炎排尿系统阻塞性疾患肾素瘤→血压特别高→ACEI特别有效肾脏外伤肾血管性肾纤维肌性结构不良大动脉炎所致主动脉缩窄肾缺血肾动脉硬化狭窄肾上腺疾患肾上腺皮质球状带—醛固酮束状带—皮质醇网状带—性腺激素皮质1、柯兴氏综合征2、原醛（腺瘤）（增生）3、先天性肾上腺酶缺乏疾患17–a羟化酶缺乏症11-β羟化酶缺乏症4、肾上腺癌5、特发性ACTH分泌瘤肾上腺髓质嗜铬细胞瘤其他内分泌疾患甲状腺功能减退甲状腺功能亢进甲状旁腺疾病肢端肥大症肾血管性高血压临床特点〈30岁或〉50岁无家族史四肢血压不对称或/及无脉症腹部、颈部、腰部或其他部位可闻及血管杂音眼底改变明显，进展快或缺血性眼底对一般降压药物疗效差对ACEI降压效好肾动脉狭窄如何引起高血压肾动脉狭窄或阻塞↓肾血流减少，入球动脉压力下降↓球旁装置细胞分泌肾素增加↓血管紧张素Ⅱ增加→肾上腺皮质分泌醛固酮增加↓↓↓交感神经兴奋小动脉收缩血容量增加↓↓↓血儿茶酚胺升高→血压升高←↙注意：双侧肾动脉狭窄禁用ACEI、单侧肾动脉狭窄慎用ACEI！肾动脉狭窄不一定引起血压增高！真性肾血管性高血压ACEI只是监测肾血管高血压的手段、而不做为治疗手段RAS系统血管紧张素原→①→AgⅠ→②→AgⅡ①肾小球旁细胞分泌肾素②血管紧张素转换酶AgⅡ收缩血管、交感兴奋、刺激肾上腺皮质球状带醛固酮分泌增加→钠水潴留→拟制肾素分泌原发性高血压与肾血管性高血压的鉴别原发性高血压：AgⅠ→AgⅡ（转换酶拟制剂）使AgⅠ↑→拟制肾素分泌肾血管性高血压：肾脏缺血始终存在，不管怎么阻断→肾素分泌↑原醛的临床特点中等度升高的血压低血钾高醛固酮低肾素活性正常的皮质醇警惕原发性醛固酮增多症！原醛症流行病学原发性醛固酮增多症(原醛症),以前认为是一种少见病，教科书患病率在高血压人群中为0.5%~2%.但近年原醛症已成为最常见的继发性高血压,报道其患病率在高血压人群中已占8%~20%8.5%(17/199例,Gordon,eta1.1994)9.2%(43/465例,Lim,etal.2000)9.5%(29/305例,Fardella,etal.2000)18%(63/350例,Loh,etal,2000)20%(StowasserM.2001)美国Mayo门诊近5年原醛症较前增加10倍原醛症心血管并发症高达14%~35%；蛋白尿多于原发性高血压Nishimura等报道:34%心血管并发症24.1%有蛋白尿6.9%肾功能不全15.5%发生脑卒中重视原醛症的重要性大部分原醛症可手术获得治疗中国1亿多高血压，若1%~10%是原醛症，则应有100~1000万原醛症病人这样多病人,如早期诊断和及时正确治疗,将大大减少心、脑、肾损害和医疗经费但实际上我们并未见到如此多的病人,其原因何在?原醛症在中国的患病率究竟是多少,目前尚不知晓临床上不少病人长期误诊,按原发性高血压经多种降压药物效果不好，而最后确诊为原醛症原醛症定义原醛症是一个综合征，表现为：高血压、血浆与尿中醛固酮增高、低肾素分型:①单侧肾上腺醛固酮腺瘤(ADA):肾上腺皮质球状带腺瘤②双侧原发性醛固酮增多症(IHA):肾上腺皮质球状带弥漫性或局灶性增生过去ADA占70%~80%,IHA只占20%~30%,由于生化检查进步,现在IHA反而占多数临床诊断线索既往除非高血压并低血钾,才会进行原醛方面的检查。因此,似乎发病率很低。现在认为高血压伴下列情况都要进行原醛症检查:自发性低血钾一般剂量利尿剂引起中-重度低血钾补钾或用保钾利尿剂,仍难维持正常血钾顽固性高血压家族有原醛症原醛症的筛选以前认为原醛症少见,近年改良筛选方法(ARR)发现原醛症不少见，约占10%以上。ARR=血浆醛固酮(Ald)/血浆肾素(PRA)血Ald正常值:1~16ng/dl(10~160pmol/l)血PRA正常值:1~2.5ng/(mL·h)ARR正常值:4~520即疑为原醛症顽固性高血压病人都应进行ARR检测——流程图顽固性高血压,血钾正常或低血钾随意检查ARRARR1000和Ald1000(EHT)或ARR1000和Ald500pmol/l(LRHT)无需进一步检查ARR1000和Ald500(生化PA)停止药物治疗2周，重复ARR肾上腺CT扫描单侧肾上腺肿块：瘤切除或安体舒通正常或双侧肾上腺增生治疗:安体舒通OPIE等(2000)建议ARR筛选注意事项ARR测定比较简便,无需事先给钠负荷,但要矫正低钾;停用利尿剂、ACEI、阻滞剂2周;停用安替舒通4周最近有人建议开博通试验,做完ARR后,再口服开博通25mg,急性抑制RAS,如ARR进一步增加,更提示有原醛症原醛症发生率与高血压病期有关高血压Ⅰ期原醛发生率2.0%Ⅱ期8.0%Ⅲ期13.2%难治性高血压20%(MossolG.Hypertension,2003,42:161)我国使用ARR(Ald/PRA比率)的实验室还不多,漏诊的原醛病人肯定不少结合临床的重要性临床上ADA病人与IHA病人相比：血压较高常发作低血钾血、尿醛固酮较高(血Ald25ng/dl尿Ald30g/24h)年龄较轻(50岁)但这些条件都非绝对，长期随访很重要。低血钾的诊断可靠性其实原醛症低血钾并不常见(仅15%)，而且都是较重病人。因此用血钾来评价漏诊必定很多。不少病人用多种降压药效果差。有些低血钾医生都归咎于利尿剂，没有认真追究或因条件有限，不能开展ARR测定，延误病情。原醛引起长期顽固性高血压,多合并脑中风、心衰、导致病人死亡血钾与24h尿钾比值肾功能正常情况下:若血钾3.5mmol/L尿钾30mmol/L/24h则具有诊断意义CT诊断的可靠性阳性率仅50%,切勿过分依赖CTCT主要问题是:腺瘤很小(1cm),CT看不见目前有报道薄层增强螺旋CT可分辨结节性增殖,可误诊为单侧肿块腺瘤无功能,属于顿挫型原醛Young报告腺瘤病人,CT表现36%为正常所见，或仅为单侧肾上腺增生Hypcrtension,2003,42:161。YoungWF.Endoerindogy,2003,114(6):2208导管肾上腺静脉血测定导管肾上腺静脉血Ald测定:一侧较对侧高10倍,是诊断ADA金标准两侧均高,且两侧一样,IHA可能可能大插管操作难度大，成功率低，易破裂鉴别诊断原醛症:高醛固酮,肾素受抑制而减低,AII正常需排除其他原因的低肾素性高血压原发性高血压1/3的病人肾素是低的DD：用低钠饮食→容量↓→刺激肾素分泌↑→原发性高血压原醛分泌醛固酮不受低钠的影响→醛固酮↑→保钠排钾→肾素↓鉴别诊断腺瘤与增生CT核素不显示疑及可做ivgttAgⅡ禁忌剖腹探察DD：增生：无自主性受其他因素调节，ivgttAgⅡ→醛固酮分泌由低到高腺瘤：有自主性不受其他因素调节，ivgttAgⅡ→醛固酮分泌不变或降低钠负荷试验用于鉴别诊断高钠(静脉)负荷后：原发性醛固酮增高:PRA受抑制;而Ald仍高原发性高肾素性高血压或肾血管狭窄高血压PRA、Ald均受抑制原醛症治疗单侧醛固酮瘤(ADA):手术切除首选:术前螺内酯400mg/d6周但内科治疗亦有效:包括螺内酯、氨苯喋啶、其他降压药一组ADA经内科治疗，DBP从106mmHg降为79mmHg，血钾从3.0mmol/L增至4.3mmol/L。随访无心梗、脑中风、心衰、肾衰，无腺瘤恶变，24例中仅5例CT示腺瘤增大。证明即使是ADA，内科治疗也是选择之—原醛症治疗双侧肾上腺皮质增生(IHA):内科治疗首选低钠饮食(80mmol/d)螺内酯:起始400mg/d血压控制后,降至维持量50mg/d依普利酮:选择性,对雄性素受体、黄体酮受体的结合力极低,副作用小阿米洛利:40mg/d氨苯喋啶：螺内酯、依普利酮加氢氯塞嗪效果更明显ACEI:阻断IHA的内源性RAS活性，具有降低血Ald、降低血压、纠正低血钾等作用其它降压药：钙拮抗剂均可应用手术治疗：严重病例，部分肾上腺皮质切除我们已具备早期诊断原醛症的条件:放免法测定Ald/PRACT检查已很普及关键是:对低钾倾向、或血钾正常而顽固高血压,应警惕原醛,减少漏诊嗜铬细胞瘤的临床特点高血压头痛多汗心悸代谢率增高血糖增高手、脚冰凉也是其一个特点分段腔静脉血儿茶酚胺值目前酶联免疫法测定血浆游离3-甲氧基肾上腺素、血浆游离3-甲氧基去甲肾上腺素，（-）排除；（+）进一步MIBG定位、CT、MRI90%嗜铬细胞瘤是良性、90%在腹部、90%在成人、在腹部的90%在肾上腺嗜铬细胞瘤诊断流程临床可疑对象↓血浆CA浓度↓↓↓正常正常3倍正常3倍正常↓↙↓酚苄明试验腔静脉分段血查CA↓↓↓↓(-)(+)→→→峰值水平查CT、B超↓↙↘排除（+）（-）↓↓手术MIBG显像↓↓（+）（-）显像水平CT手术排除一般高血压诊断程序BP140/90mmHg常规检查血脂、血糖、血清尿酸、电解质器官损害情况按临床特点分为：↙↓↓↘可疑RVH可疑PHEO可疑原醛可疑原发性高血压核素肾功能显像+CAP试验不发作时血浆CA低钠立位PRA↓↓↓↙↓↘（+）（-）增高增高正常低分侧肾VPRA/DSA立位V分段CARVH及PAC/PRA↓↓↘↓肾素瘤待排↙↓↘（+）/（+）（+）/（-）（-）/（-）峰值水平CT〈150150-400〉400↓↙↘↘↙手术orPTCA（+）（-）肾上腺CT↙↘肾上腺I131手术MIBG↙↓↓↘↓↘（+）（-）（+）（-）↑←（+）（-）↙↓↙