黄疸的诊断和治疗李佳

黄疸的诊断和治疗内容1.黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢4.黄疸的实验室检查5.黄疸诊断及鉴别诊断6.黄疸的治疗一、黄疸的基本概念DefinitionforJaundice定义：指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸Jaundice肤色饮食、药物病程体征的影响因素血清中胆红素的浓度正常人：17.1μmol/L隐性黄疸:17.1-34.2μmol/L黄疸:34.2μmol/L二、胆红素的代谢MetabolismforBilirubin1、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶2、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin3、胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×4、胆红素在肠管中的变化5、两种胆红素的比较非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应三、分类与发生机制ClassificationandPathogenesis1、黄疸的分类：依发生部位、性质部位机制原因肝前性胆红素生成过多溶血性肝性处理胆红素能力下降肝细胞性肝后性胆红素排泄障碍梗阻性2、黄疸分类：依胆红素类型（1）主要为非结合胆红素增高症①生成过多-溶血-无效的红细胞生成的↑②肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（I型）-某些药物（如胆囊造影剂）③胆红素结合功能受损葡萄糖醛酸转移酶活性降低-Gilbert综合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar综合征葡萄糖醛酸转移未成熟-新生儿及早产儿的生理性黄疸葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸（2）主要为结合胆红素增高症①肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汁淤积症②肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高病毒性肝炎3、黄疸的发生机制非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血(1)溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿瘤、结石(2)阻塞性黄疸的发病机制(肝外)特点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素排泌障碍胆汁淤积性黄疸(肝内)逆流入血黄疸肝细胞破损尿胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病(3)肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原↓尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素四、实验室检查Laboratorymeasurement1、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性85.520%肝细胞型17.1-17120%-50%阻塞性17150%（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)（3）血液常规检验（RoutineBloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断(4)黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白2、影像与其他检查ImagingandOtherDiagnosis影像学检查（ImagingTest）B超检查CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因肝穿刺活检（LiverBiopsy）确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变五、黄疸的诊断及鉴别诊断DiagnosisanddifferentialDiagnosis1、黄疸病人的诊断途径（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒（2）体格检查灰色或白色粪便、尿液颜色黄疸：色调、持续时间、深度肝脾肿大、胆囊肿大淋巴结肿大腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育心动过缓（阻塞性黄疸）（3）实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间血清乙型肝炎病原等免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否2、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点病史：肝炎接触史、输血史、损肝药物史、酗酒史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一体检:肝大压痛，质地变化慢肝体征、腹水、可有脾大实验室检查-血清胆红素升高（结合、非结合均高)-尿胆红素阳性、尿胆原常增加-肝功损害（ALT、白蛋白异常）-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+）B超等异常（2）溶血性黄疸主要特点（3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外）（4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）病史厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒已知感染接触史接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药家族性黄疸史、妊娠体检腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大等）扑翼样震颤、脑病实验室检查-血清结合胆红素增高为主-尿胆红素阳性-其他肝功能正常-血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）各种黄疸的常见临床特征溶血面色苍白、身体乏力、头昏肝炎发烧、疲乏、食欲减退结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深六、治疗卧床休息，低脂、低糖、清淡易消化饮食，补充脂溶性维生素等瘙痒严重者可适当用药止痒消胆胺2～5g，3次/d扑尔敏4～8mg，3次/d1、一般对症治疗2、退黄药物（1）中药茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英保留灌肠一次/天诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na＋-K＋-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为30～60mg，3次/d（2）改善酶活性药物苯巴比妥在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡治疗剂量一般为每日13～15mg/kg（3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA)一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na＋-K＋-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成↓，导致谷胱甘肽减少或耗竭。故补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：1～1.5g/d，静滴或分次肌注（4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)与其它退黄药对比TB(μmol/L)的变化组别例数治疗前治疗2周治疗4周(每日降幅)(每日降幅)瑞甘组36239.1±118.4166.9±115.8118.3±41.5(5.2±8.1)#(4.3±5.1)#思美泰组36243.2±126.6160.9±112.6123.5±46.9(5.9±8.8)#(4.3±5.6)#门冬组36231.4±131.5205.2±161.5172.0±106.5(1.9±10.2)(2.1±8.3)#与门冬氨酸钾镁组相比较，相差非常显著，P0.01。去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)利胆酚(柳胺酚)胆通(羟甲香豆素)胆维他（5）促进胆汁分泌药物具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松30mg/d,以后逐渐减量或地塞米松5～10mg，加入糖水中静点3-5天后递减（6）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎使用激素的缺点促进病毒复制诱发出血诱发感染激素治疗无效的原因激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆甲氨喋呤：具有免疫抑制和消炎作用对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效环孢素：用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病（7）其他免疫抑制、消炎利胆药物对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成TNFɑ和IL-1抑制肝纤维化的胶原基因表达用量PGE10.1～0.2mg加入糖水中缓慢静点（8）改善微循环药物：PGE1（9）人工肝血浆置换联合树脂吸附胆红素血浆灌流器治疗高胆红素血症，有一定效果（10）抗病毒慢性HBV感染还要配合积极抗病毒治疗结论黄疸的发病机制尚未完全阐明诊断难度不大治疗：主要针对病因，其次可用腺苷蛋氨酸、UDCA等