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第四章牙列缺损的固定局部义齿修复一、教学要求（考试占5-8分）（一）掌握固定桥的组成、分类、适应症、修复的生理基础、固位原理、影响固位的因素、增强固位力的方法、基牙的选择、固位体设计、桥体设计、连接体设计。（二）熟悉固定桥修复的特点、机械力学原理和生物力学分析、临床操作步骤（牙体预备、印模制取）、修复后可能出现的问题及处理方法。（三）了解固定桥修复的发展、制作过程。二、教学内容（一）固定局部义齿的组成（固位体、桥体、连接体）和类型（双端固定桥、半固定桥、单端固定桥、复合固定桥、特殊结构的固定桥）。（二）固定局部义齿的生理基础（牙周潜力、牙周膜面积、牙槽骨）及适应证、临床注意事项。（三）固定局部义齿的设计基本原则、基牙的准备、固位体设计、桥体设计、连接体设计、设计中的美学要点、不同类型牙列缺损的固定桥设计、不同材料固定桥在临床应用中的选择、粘接固定桥及其设计要领。（四）固定局部义齿的固位（原理和影响因素）和稳定（稳定性及影响因素）。（五）固定局部义齿的临床操作步骤，包括修复前的检查、修复前的医患交流、修复方案的制定及椅旁操作。（六）固定局部义齿的制作。1.金属-烤瓷固定桥（基牙的预备、取印模、记录合关系、比色、粘固暂时固定桥、模型、制作可卸代型和上合架、制作金属桥架、金属桥架表面处理、塑瓷烧结、试戴及完成固定桥）。2.全瓷固定桥。3.粘接固定桥的制作。（七）固定局部义齿修复后可能出现的问题及处理，包括基牙疼痛（过敏性疼痛、咬合痛、自发性疼痛）.想缘炎、牙槽峭黏膜炎、基牙松动、同定桥松动、脱落、固定桥破损、基不不周健康的维护。牙列缺损（dentitiondefect）是指在上颌或下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙固定局部义齿（固定桥）由固位体、桥体、连接体三部分组成（图4-2）。固定局部义齿按其结构分为三种基本类型：双端固定桥、半固定桥、单端固定桥，也叫简单固定桥。以上任意两种或三种的组合又称为复合固定桥。用种植体作支持的又可称为种植体支持式固定桥（implant-supportedfixedbridge）。用套筒冠作固位体的又可称作可摘固定桥。基牙非常规预备，依靠树脂粘接剂固位的称作粘接桥。第二节固定局部义齿的生理基础及适应证固定义齿的生理基础是什么？牙周潜力又被称为牙周储备力，牙周潜力是指在正常咀嚼运动中，咀嚼食物的牙合力大约只为牙周组织所能支持的力量的一半，而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力。基牙的牙周潜力主要由基牙的牙周组织和颌骨的健康状况决定，牙周膜起着重要的作用。基牙牙周及支持组织的健康决定了基牙的质量，临床上最常使用牙周膜面积大小评价基牙的支持力，选择基牙。“Ante'slaw”的论点：固定局部义齿基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。规律是第一磨牙牙周膜面积最大，第二磨牙次之，上颌侧切牙面积较小，下颌中切牙面积最小等。固定局部义齿的适应证是什么？1.定牙弓内的少数牙缺失，或者少数牙的间隔缺失2.基牙健康，能进行固位体固位形预备，并且能满足固位的需求3.基牙周围的牙周组织健康，牙槽骨吸收不超过根长的1/34.缺牙区的咬合关系要求基本正常，缺牙间隙有适当的牙合龈高度，对牙合牙无伸长，有良好的牙合间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜移位5.缺牙区剩余牙槽嵴愈合良好，形态基本正常，无骨尖、残根、增生物及黏膜疾患6.患者的要求固定局部义齿的临床注意事项1.患者年龄小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高，根尖部未完全形成时；需要特别注意牙髓保护。2.缺牙较多，余留牙无法承受固定义齿牙合力时，必须增加基牙或采用种植基牙等手段。3.缺牙区毗邻牙牙髓、牙周已有病变尚未经治疗时，需进行彻底治疗后才可用作基牙。4.牙槽嵴吸收未稳定者，可先制作暂时性固定修复体，待吸收稳定后方可作永久性固定桥修复。5.重度深覆牙合患者慎做固定桥修复局部固定义齿设计的基本原则是什么？（一）恢复形态和功能的原则：对于前牙，美观和发音功能很重要，固定桥的设计要把美观功能放在重要的位置。对于后牙，要恢复良好的咀嚼功能。（二）保护基牙及口腔组织健康的原则：固定桥的修复要长期保护牙体，牙髓及牙周组织的健康。（三）维护患者身心健康的原则：固定桥的除了要恢复口腔咀嚼系统完整的功能外，还需要考虑美观和舒适，使患者心情愉悦，信心倍增，生活质量提升。（四）严格把握适应证：这是关系到修复是否成功的前提，不良的修复体设计会给患者带来无法弥补的伤害。固定桥修复中选择基牙的要求有哪些？1.要求基牙要有足够的支持负重能力；2.要求基牙应能满足固位体的固位形要求，3.故要求各基牙间能够取得共同就位道。选择基牙时，应主要从支持与固位、共同就位道两方面进行考虑。基牙的支持与固位作用受哪些因素影响呢？1.数目：依据Ante法则选择基牙数目，即：固定局部义齿基牙牙周膜面积的总和应等于或大于缺失牙牙周膜面积的总和。2.冠根比：理想的冠根比应为2：3~1：2，最小1：1，才可保证良好的预后，3.根的外形：粗大的牙根比细小的牙根牙周膜面积大，抵抗各方力的能力也大。根分歧发育良好、根间隔大的多根牙比根间隔小、融合根的牙支持力大许多。4.骨高度降低程度：牙槽骨吸收1/4后，6便丧失了将近30%的牙周膜面积，牙周潜力已不足以使基牙多承受50%的力。5.中间基牙（pierabutment）中间基牙的远中设计应力中断连接体。固定桥固位体作用，类型以及各自的优缺点？作用：固位体能抵御各种外力，并将外力传递到桥基牙及其支持组织上1.冠内固位体：优点：牙体组织磨除少缺点：固位力差，外形线长，容易产生继发龋。2.冠外固位体：优点：包括部分冠与全冠，其固位力强，牙体切割浅，能够满足美观的需要，能较好地保护桥基牙牙体组织，适应范围广。缺点：磨除牙体组织量较多3.根内固位体：优点：根内固位体即桩冠固位体。其固位作用良好，能够恢复牙冠外形，符合美观要求。根内固位体主要用于经过完善根管治疗的死髓牙。影响固位体的固位力的因素有哪些？1.基牙形态：基牙的牙冠长大、牙体组织健康、咬合关系正常者，能够获得较大的固位力。反之，固位力小2.固位体的类型：一般情况下，全冠的固位力大于部分冠，部分冠的固位力大于嵌体。3.固位型的预备：全冠固位体的固位力与基牙轴面的牙合向聚合度有关，在所有基牙的轴壁彼此平行的前提下，要求牙合向聚合度不超过6°。嵌体固位体的固位力较差，要求洞形有一定的深度，点角和线角清晰，洞轴壁的龈向聚合度宜小，必要时增加辅助固位形，或采用高嵌体固位体的形式。4.双端固定桥两端的固位力应基本相当5.固位体的固位力大小应适合固定桥的需要桥体的设计有哪些基本要求？1.能够恢复缺失牙的形态和功能，维护牙弓的完整性。2.具有良好的自洁作用，有易于清洁的外形和良好的光洁度，符合口腔卫生要求。3.具有足够的机械强度，材料化学性能稳定，经久耐用，有良好的生物安全性。4.形态色泽美观，舒适。5.桥体面大小和形态应与基牙的支持和固位力相适应。6.桥体龈面大小适宜，接触式桥体应与黏膜密合而不压迫黏膜；悬空式桥体要便于清洁。桥体龈面设计有哪几种类型？分别适用于哪些情况？（1）接触式桥体1）盖嵴式桥体：特点：接触面积小，但食物会在舌侧停滞。用途：主要用于上前牙牙槽嵴吸收较多者。（图4-14A）2）改良盖嵴式桥体：特点：可以防止食物进入龈端，自洁作用好，患者感觉舒适，用途：上、下颌固定桥都可以使用该设计。（图4-14B）3）鞍式桥体：特点：桥体与黏膜接触范围较大，自洁作用差，用途：多用于后牙。下颌后牙缺牙区槽嵴顶狭窄时可用鞍式桥体。（图4-14C）4）改良鞍式桥体：特点：接近天然牙冠外形，美观，舒适，自洁作用好，是一种理想的桥体形式，也是临床采用较多的一种桥体形式。（图4-14D）5）船底式桥体：特点：容易清洁，但船底式桥体颊侧和舌侧的三角形空隙容易滞留食物，用途：用于下颌牙槽嵴狭窄的病例。（图4-14E）（2）悬空式桥体：此种桥体的龈面与牙槽嵴顶的黏膜不接触，且留出至少3mm以上的间隙，便于食物通过而不聚集，自洁作用良好，又称为卫生桥。但容易造成菌斑和牙垢附着，自洁效果不明显。此外，它与天然牙的形态差异大，美观性差，舌感不适，主要用于失牙区牙槽崎缺损较大的后牙缺失修复。（图4-14F）桥体牙合面设计的要点是什么？1.牙合面的尖、窝、沟、峭都应与对牙合牙相适应，2.在恢复咬合关系时，咬合接触点应均匀分布，并使接触点的位置在功能尖部位尽量靠近桥基牙牙合面中心点连线。3.适当降低非功能尖的高度，以减小固定桥的扭力。4.桥体的牙合面面积小于原缺失牙的牙合面面积，通过适当缩小桥体面的颊舌径宽度和扩大舌侧外展隙来达到此目的。桥体轴面设计的要点是什么？（1）唇颊面和舌腭面的外形和凸度：正确恢复唇颊面凸度，在咀嚼运动中，食物的排溢流动对牙龈组织产生生理性按摩作用。（2）唇颊面的排列位置：桥体的排列位置通常和缺失牙间隙一致，排列出的桥体形态与同名牙相似，与邻牙协调，达到美观的要求。（3）唇颊面的颈缘线：桥体唇颊面颈缘线的位置应与邻牙相协调，可将桥体颈1/3适当内收，加大唇面龈1/3至中1/3的突度，达到对桥体牙形态和美观的要求（4）邻间隙的形态：邻间隙的形态影响桥体轴面外形。为了不影响美观，前牙唇侧邻间隙的形态尽可能与同名牙一致。后牙舌、腭侧的邻间隙应扩大，以便食物溢出和清洁；后牙颊侧的邻间隙对美观影响不大，也可适当扩大。影响固定桥固位的因素有哪些？1.基牙受力的运动方式：单个牙齿在行使功能过程中受到颊舌向，近远中向和垂直向三个方向的外力作用，固定桥与多个基牙连接成一个整体，所受到的外力极其复杂，不利于其固位。2.上下颌牙的排列关系：正常的咬合情况下，上颌牙列呈弓形覆盖在下颌牙列的唇颊侧，形成正常的复牙合覆盖关系。如患者牙列中存在牙齿的错位失去牙间紧密的邻面接触关系，使固定桥受到产生杠杆作用的扭力，不利于固定桥的固位。固定桥的稳定性及影响因素有哪些？1.固定桥受力的方式；2.固定桥的结构形式和类型：3.固定桥与支点线的位置关系：通常，固定桥的桥体位于基牙固位体的支点线上时，固定桥的稳定性较好；而在支点线以外时，固定桥的稳定性较差。4.基牙牙尖斜度、覆牙合程度也影响固定桥的稳定性。各类型固定桥的稳定性1.双端固定桥：双端固定桥的两端基牙中点的连线即为支点线。当后牙双端固定桥的支点线通过桥体正中，桥体面接受垂直向牙合力时，不易产生杠杆作用，其稳定性好2.单端固定桥：单端固定桥由于桥体的一端游离无支持，当桥体承受力时，最容易产生杠杆作用力而破坏固定桥的稳定性，甚至导致基牙的损伤。为了减小杠杆作用力，应增加非游离侧的基牙数，通过连接体将其连接起来，牙根数量的增加，即增大抗力臂以对抗杠杆力。另外，在口内条件允许时，应适当减小桥体的近远中径以减小力臂的长度。3.对于单端和双端组合而成的两基牙复合固定桥，虽然是两个基牙，当桥体接受牙合力时，两基牙的牙根之间有一定的间距，增加了抗力臂的长度以对抗杠杆力的作用，固定桥的稳定性得到加强。对于前牙或后牙的多基牙固定桥，各基牙间的支点线构成了三角形或四边形的支持面，当任何一处桥体受力时，将会受到其他基牙的制约，不易产生杠杆作用，有利于保持固定桥的稳定性固定局部义齿的基牙预备有哪些原则？1.作为固定桥的固位体，各基牙预备体之间必须有共同就位道；2.不同的固位体设计需要不同的基牙牙体磨除量，以及不同的牙体龈边缘预备形式；3.固位体和桥体由连接体连接，因而在固位体预备时必须留有连接体的空间。临时固定桥修复的作用是什么？①使活髓基牙的磨切面不出现过敏现象，免受口腔功能运动中的各种刺激，避免磨切面的污染；②防止基牙因意外出现折裂；③患者依靠暂时固定桥恢复口腔的主要功能，包括后牙的咀嚼和前牙的语音功能；④暂时固定桥能够维护前牙的美观，避免暂时缺牙的尴尬；⑤暂时固定桥维持了缺牙间隙的位置，保护了牙弓的稳定性；⑥暂时固定桥让患者适应固定桥修复后的形态和功能，很容易接受最终的固定桥修复体。固定桥粘接后几天内出现基牙疼痛，应该如何诊断及处理？1.明确疼痛的性质：过敏性疼痛、自发性疼痛、嵌塞性疼痛2.明确疼痛发生的时间过