黄疸的鉴别诊断及处理(Differentialdiagno

一、恶心(Nausea)呕吐(Vomiting)二、腹泻(Diarrhea)三、便秘(Constipation)四、黄疸(Jaundice)董艳第一部分恶心(Nausea)呕吐(Vomiting)定义恶心上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，Nausea并伴有皮肤苍白、出汗、血压降低及心动过缓等迷走神经兴奋的症状。呕吐通过胃的强烈收缩Vomiting迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔而排出体外的现象复杂的反射动作，可由多种原因引起。病因反射性呕吐（reflexvomiting）中枢性呕吐（cerebralvomiting）发病机制（1）呕吐过程分：恶心、干呕、呕吐恶心胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不伴十二指肠液反流；干呕胃上部放松而胃窦部短暂收缩；呕吐胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加→胃内容物从胃返流→经食管、口腔而排出体外。发病机制（2）呕吐中枢：延髓（1）神经反射中枢（呕吐中枢）vomitingcenter延髓外侧网状结构的背部、迷走神经核附近接受来自消化道和内脏神经、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。（2）化学感受器触发带chemoreceptortriggerzone延髓第四脑室的底面，密集多巴胺受体接受各种外来的化学物质或药物与内生代谢产物的刺激→神经冲动→呕吐中枢→呕吐。反射性呕吐（reflexvomiting）1咽部受刺激剧咳、鼻咽部炎症、压舌板胃、十二指肠疾病急性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻肠道疾病肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜（腹型）反射性呕吐（reflexvomiting）2肝胆胰疾病急性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胰腺炎腹膜及肠系膜疾病急性腹膜炎其他尿路结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂心肌梗死、内耳前庭疾病、青光眼中枢性呕吐（cerebralvomiting）1神经系统疾病（1）颅内感染：各种脑炎、脑膜炎（2）脑血管疾病：脑出血、脑血栓形成、高血压脑病（3）颅脑损伤：脑挫裂伤、颅内血肿（4）癫痫，特别是持续状态全身性疾病尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢、肾上腺皮质功能不全、低钠血症、妊娠呕吐中枢性呕吐（cerebralvomiting）2药物抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等兴奋化学感受器触发带致呕吐中毒乙醇、CO、重金属、有机磷农药、鼠药精神因素胃肠神经症、癔症、神经性厌食区别反食无恶心与呕吐的协调动作胃内容物经食管、口腔溢出体外临床表现（1）呕吐的时间晨起呕吐：早孕、尿毒症、慢性酒精中毒功能性消化不良晨起恶心、干呕：鼻窦炎晚上或夜间呕吐：幽门梗阻临床表现（2）呕吐与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐：幽门管溃疡、精神性呕吐餐后1h以上呕吐（延迟性呕吐）：胃张力下降、胃排空延迟餐后较久或数餐后呕吐：幽门梗阻餐后近期呕吐：食物中毒临床表现（3）呕吐的特点喷射性呕吐呕吐物的性质带发酵、腐败气味：胃潴留带粪臭味：低位小肠梗阻胆汁：有——十二指肠乳头以下无——以上大量酸性液体：有——胃泌素瘤、十二指肠溃疡无——贲门狭窄、贲门失弛缓症咖啡色样液体：上消化道出血伴随症状腹痛、腹泻：急性胃肠炎、食物中毒、霍乱各种原因的急性中毒右上腹痛、发热、寒战、黄疸：胆囊炎、胆石症头痛、喷射性呕吐：颅内高压症、青光眼眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病应用某些药物（抗菌药、抗癌药）：药物的副作用已婚育龄妇女：早孕问诊要点（1）呕吐的起病、时间呕吐物的特征发酵、腐败气味粪臭味有无胆汁含或不含大量酸性液体问诊要点（2）发作的诱因：体位、进食、咽部刺激症状的特点与变化：症状发作频率、持续时间、严重程度伴随症状加重或缓解因素诊治情况：X线钡餐、胃镜、腹部B超、血糖、尿素氮本节课目的要求掌握恶心、呕吐的发病机制掌握恶心、呕吐的常见病因熟悉恶心、呕吐的伴随症状及相关疾病第二部分腹泻Diarrhea定义排便次数增多、粪质稀薄，（1）液状便，每日三次以上（2）每日排便量超过200克，含水量＞80％或带有粘液、脓血，或未消化的食物。发病机制分泌性腹泻(secretorydiarrhea)渗透性腹泻(osmoticdiarrhea)渗出性腹泻(inflammatorydiarrhea)动力性腹泻(dynamicdiarrhea)吸收不良性腹泻(malabsorptiondiarrhea)分泌性腹泻secretorydiarrhea肠粘膜分泌过多的液体所引起内毒素肠粘膜细胞内的腺苷环化酶cAMP、cGMP、Ca2＋增加细胞内水、Cl－向肠腔内分泌增加腹泻分泌性腹泻secretorydiarrhea特点：①肠粘膜组织学基本正常②肠液与血浆的渗透压相同③粪呈水样、量大、无脓血④禁食不减轻或加重腹泻常见疾病各种肠毒素引起的食物中毒：霍乱、产毒素的大肠杆菌感染肠道内分泌肿瘤：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）渗透性腹泻osmoticdiarrhea肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起特点：①禁食或停药后腹泻停止②肠腔内渗透压超过血浆渗透压③粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物常见疾病高渗性药物：硫酸镁、甘露醇、乳果糖高渗性食物：先天性乳糖酶缺乏胰腺病变：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆道疾病：慢性肝炎、肝硬化、肝癌胆道炎症渗出性腹泻inflammatorydiarrhea肠粘膜炎症、溃疡、浸润性病变致血浆、粘液、脓血渗出炎性渗出物增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积损伤→吸收障碍；粘膜炎症→前列腺素→刺激分泌增加肠动力渗出性腹泻inflammatorydiarrhea特点：①粪便含有粘液和血液②腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度常见疾病①原因不明的：克隆病、溃疡性结肠炎②感染性炎症③缺血性炎症④肠放射损伤⑤脓疡形成：如憩室炎、肿瘤感染。动力性腹泻dynamicdiarrhea肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收；特点：粪便稀烂或水样，无渗出物；腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛；常见疾病①药物性腹泻：心得安、奎尼丁可改变肠道正常的肌电控制；②神经性腹泻：糖尿病、甲亢、迷走神经切除后引起的腹泻；③胃肠切除后腹泻：胃大部或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻。大段小肠切除也可致腹泻；常见疾病④类癌综合征；⑤部分性肠梗阻；⑥肠易激综合征。吸收不良性腹泻malabsorptiondiarrhea弥漫性肠粘膜损伤和功能改变由肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所引起特点：①禁食可减轻腹泻②肠内容物由未吸收的电解质和食物成分组成，渗透压较高常见疾病肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻成人乳糜泻肠粘膜面积减少：小肠切除＞75％或剩余肠段＜120cm回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍肠粘膜充血：门静脉高压、右心衰竭先天性选择性吸收障碍：先天性氯泻病因急性腹泻(acutediarrhea)慢性腹泻(chronicdiarrhea)超过2个月者急性腹泻的病因肠道疾病：感染性肠炎、溃疡性结肠炎急性发作急性出血坏死性肠炎、急性肠道缺血急性中毒：河豚鱼、鱼胆全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病其他：变态反应性肠炎某些药物引起（5-FU、利血平）慢性腹泻的病因（1）（1）消化系统疾病：胃部疾病肠道感染：肠结核、慢性菌痢、血吸虫病肠道非感染性疾病：溃疡性结肠炎肠道肿瘤：小肠结肠恶性肿瘤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎、胆石症慢性腹泻的病因（2）（2）全身性疾病内分泌及代谢障碍：甲亢、糖尿病性肠病、血管活性肠肽瘤、类癌综合征其他系统疾病：SLE、尿毒症、放射性肠炎药物副作用：利血平、甲状腺素、洋地黄类神经功能紊乱：肠易激综合征临床表现（1）起病与病程起病急、病程短：感染或食物中毒起病缓慢、病程长：慢性感染、非特异性炎症吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱次数与粪便性质急性感染性腹泻阿米巴痢疾慢性腹泻肠易激综合征临床表现（2）腹泻与腹痛关系急性腹泻常有腹痛，以感染性腹泻为明显小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显结肠疾病疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解分泌性腹泻往往无明显腹痛伴随症状（1）发热：急性菌痢、伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤里急后重：结肠直肠病变为主明显消瘦：小肠病变为主，肠道恶性肿瘤、肠结核皮疹、皮下出血：败血症、伤寒、过敏性紫癜伴随症状（2）腹部包块：胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病重度失水：分泌性腹泻关节痛、关节肿胀：Crohn病、SLE溃疡性结肠炎问诊要点（1）起病情况大便的性状和臭味伴随症状腹泻的次数及大便量问诊要点（2）同食者群集发病的历史腹泻加重与缓解的因素病后一般情况变化目的要求掌握腹泻的发生机制及分类熟悉腹泻的伴随症状了解腹泻的问诊要点第三部分便秘Constipation定义排便次数减少，＜3次/周排便困难，粪便干结发病机制正常的粪便形成食物在空肠、回肠经消化吸收；余下的不能再度吸收的食糜残渣随肠蠕动由小肠排至结肠、直肠；结肠粘膜再进一步吸收水分及电解质；粪便一般在横结肠内逐步形成，最后运送达乙状结肠、直肠。通过一系列排便活动将粪便排出体外。正常排便过程的生理活动①粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，产生感觉冲动；②冲动经盆腔神经、腰骶脊髓神经传入大脑皮层，再经传出神经将冲动传至直肠；③直肠平滑肌推进性收缩；④肛门内、外括约肌松弛；⑤腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。便秘的发生机制形成粪团→产生便意→排便动作异常：神经系统活动异常肠平滑肌病变肛门括约肌功能异常或病变便秘的常见原因摄入食物过少、纤维素及水分不足；肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排；排便过程的神经、肌肉活动障碍。如排便反射减弱或消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减弱。病因原发性便秘继发性便秘原发性便秘（1）进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少；各种原因造成排便习惯受干扰或抑制；长期滥用泻药造成对泻药的依赖。原发性便秘（2）结肠运动功能障碍：老年体弱，活动过少；肠易激综合征：便秘型腹肌及盆肌张力不足，排便推动力缺乏；结肠冗长继发性便秘（1）直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成恐惧排便（如痔疮、肛裂、肛周脓肿、溃疡和直肠炎）局部病变导致排便无力：大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良结肠良性或恶性肿瘤、各种原因的肠梗阻、肠粘连、Crohn病、先天性巨结肠症继发性便秘（2）腹腔或盆腔内肿瘤的压迫全身性疾病→肠肌松弛，排便无力：尿毒症、糖尿病、甲减肠肌痉挛：血卟啉病、铅中毒药物和化学品使肠肌松弛→便秘：吗啡、抗胆碱能药、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药及含钙、铝的制酸剂临床表现急性便秘：可有原发疾病临床表现多有腹痛，腹胀，恶心、呕吐多见于各种原因的肠梗阻慢性便秘：无特殊表现习惯性便秘：多发生于中老年，尤其经产妇女可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关伴随症状呕吐、腹胀、肠绞痛：肠梗阻腹部包块：结肠肿瘤、肠结核、Crohn病便秘与腹泻交替：肠结核、溃结、肠易激综合征生活条件改变、精神紧张引起便秘：原发性便秘问诊要点（1）是否便秘、起病及病程有无腹部、盆腔手术史有无长期服用泻药有无服用引起便秘的药物史问诊要点（2）伴随症状与体征：恶心、呕吐、腹胀、痉挛性腹痛腹部包块、肠型、便血、贫血其他：代谢病、内分泌病、慢性铅中毒目的要求掌握便秘的发生机制与临床表现熟悉便秘的伴随症状第四部分黄疸Jaundice本章节的主要内容•黄疸的定义•胆红素的正常代谢•黄疸的分类•黄疸的病因、发生机制和临床表现•伴随症状•辅助检查•问诊要点定义血清中胆红素(bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常值：总胆红素(totalbilirubin,TB)1.7~17.1umol/L结合胆红素(conjugatedbilirubin,CB)0~3.42umol/L非结合胆红素(unconjugatedbilirubin,