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1温州医学院附属第六医院丽水市人民医院感染科吕娇健鼠疫(plague)2概念：是鼠疫耶尔森菌引起的烈性传染病。属自然疫源性疾病。传播途径：通过带菌的鼠蚤或经皮肤、呼吸道传入。临床特征：高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。发病急，传染性强，病程短，病死率高三次世界性大流行甲类传染病：强制管理概述317世纪伦敦人为躲避鼠疫纷纷出逃三次世界性大流行：公元六世纪公元十四世纪公元十九世纪末死亡1亿4千万人，大大超过一、二次世界大战的死亡人数鼠疫的流行历史4画家笔下的欧洲鼠疫图苏拉特风暴•1994年印度苏拉特市发生肺鼠疫流行。•传遍该国9个邦。•发现鼠疫患者5722例，死亡56例。•政治、经济上的重大损失。•直接经济损失70亿美元，间接损失达200余亿美元。鼠疫再一次给人类警示，“瘟疫”依然存在。6我国鼠疫流行史最早于14世纪世界大流行传入；1991-2003年发生人间鼠疫640人，死亡54人。病人主要是农牧民，大都因猎捕或剥食旱獭所感染，多见于西北牧区和青藏高原我国有11类鼠疫自然疫源地，分布于19个省区，不断有动物鼠疫流行，近十年人间鼠疫病例数逐年增多。7第三次鼠疫大流行年代，鼠疫曾经过福建侵入浙江南部地区日本帝国主义在侵华战争中，曾经惨无人道地在浙江使用细菌武器，污染了浙江北部地区二十世纪50年代以后，人间鼠疫在浙江停止流行2002年10月－2004年7月：龙泉、庆元发现108例鼠疫F1抗体阳性者，为非现症病人但历史上受过疫菌感染，推测我省历史流行较记载的要严重的多。浙江省鼠疫疫情8革兰染色阴性短小杆菌两端钝圆，两极浓染无鞭毛，无芽孢，不活动早期培养可有荚膜。普通培养基生长良好但缓慢在脓液或痰液中可存活10－20天，鼠蚤体内可存活1个月以上(Yersiniapestis)病原学---鼠疫耶尔森氏菌9流行病学传染源鼠类和其他啮齿动物鼠疫患者（肺鼠疫、败血型鼠疫）及带菌者是人间鼠疫的重要传染源。腺鼠疫患者仅在脓肿破溃后或被蚤吸血时才起传染源作用染疫蚤类10传播途径经鼠蚤传播：以蚤为媒介，构成“鼠→蚤→人”的传播方式是鼠疫的主要传播方式。蚤粪也含有鼠疫杆菌，可因搔痒进入皮内。呼吸道飞沫传播：肺鼠疫患者可借飞沫构成“人→人”之间的传播，引起人间的大流行。经皮肤伤口传播：因直接接触病人的痰液、脓液或剥食患病啮齿动物的皮、肉经破损皮肤或粘膜受染。1.自死鼠2.蚤菌栓3.叮咬手臂4.叮咬身体5.腹股沟鼠疫1234512易感人群人群对鼠疫普遍易感，隐性感染多职业关系较密切：狩猎、疫区放牧、屠宰等职业易感染发病，其他类职业就较少见；病后可获持久免疫力。预防接种可获一定免疫力。13发病机制14临床表现潜伏期：1-8日，肺鼠疫为几小时至3日突然起病临床表现与感染类型相关15临床分型1.腺鼠疫6.眼鼠疫2.肺鼠疫7.脑膜炎型鼠疫3.败血型鼠疫8.扁桃体鼠疫4.皮肤型鼠疫9.轻型鼠疫5.肠鼠疫10.隐性感染16各型鼠疫的一般症状发病急骤，不同程度的全身毒血症状，寒战高热，体温突然升至39℃～41℃；剧烈头痛，恶心呕吐伴有烦躁不安，意识模糊，心律不齐，血压下降；颜面潮红或苍白，结膜充血，表情恐怖不安，步态蹒跚,皮肤黏膜出血。17腺鼠疫最常见：占85~90%。多为单侧急性出血性淋巴结炎：受侵部位所属淋巴结红、肿、热、痛，坚实无波动，与周围组织粘连，剧烈触痛，病人处于强迫体位。不发生淋巴管炎。皮肤改变（1/4）：斑丘疹/水疱/脓疱/溃疡/黑痂，受累淋巴结附近皮肤病变可能为蚤叮咬部位。18皮肤病变图119腺鼠疫淋巴结肿大时间：发病同时或1～2天内，病后2－3天最重，很少超过1周。好发部位：腹股沟70％，腋下20％，颈部10%转归：治疗及时，10～15天内消退痊愈，可遗留小硬结治疗不及时，1周后腺肿化脓破溃，常继发败血症或肺鼠疫，严重者死于严重毒血症、心衰、休克，一般需2～３个月才能愈合。20图2腹股沟淋巴结鼠鼷淋巴结腹股沟淋巴结21图3腋下淋巴结22图4颈部淋巴结23图5鼠鼷腺肿大表皮发红鼠鼷腺肿大淋巴结破溃流脓24肺鼠疫按感染途径分型：原发性肺鼠疫：病菌直接经呼吸道吸入繁殖，继而波及肺部继发性肺鼠疫：原发性腺鼠疫或败血症型鼠疫患者的病菌经血液循环进入肺组织所引起。25继发性肺鼠疫发病前，有原发腺鼠疫或败血型鼠疫症状；继发肺鼠疫时，常表现为病势突然剧增，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，随之咯出稀薄泡沫样血痰；痰中含有大量的鼠疫菌，可成为引起原发性肺鼠疫的传染源。26原发性肺鼠疫临床特点鼠疫临床上最严重的类型病死率极高流行病学意义最大潜伏期短，发病急剧；除严重的毒血症状外，有呼吸道感染的特殊症状；•高热，达40℃～41℃，•颜面潮红，眼结膜充血；•脉搏细速每分钟120～130次；•呼吸急促24-32次/分或更多。27原发性肺鼠疫临床特点咳嗽咳痰逐渐增多，咯粘性或大量血性泡沫痰；胸痛，呼吸困难，缺氧，有“黑死病”之称；胸部检查所见与危重的临床症状不相称。胸片呈支气管肺炎改变肺部仅闻局限性，散在性湿罗音。呼吸道感染特殊症状28原发性肺鼠疫转归治疗不及时，一般于2～3日死亡，最早者数小时死亡。29败血症型鼠疫临床上最凶险的一型：原发性败血症型鼠疫：又称暴发型鼠疫，少见，因免疫功能差，菌量多，毒力强，所以发展极速；继发性败血症型鼠疫：继发于肺鼠疫或腺鼠疫，开始为原发疾病的表现，是由于未治疗或治疗不当病情恶化所致。30败血型鼠疫特点常突然寒战高热或体温不升，剧烈头痛，神志不清，狂躁不安，谵妄等，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情；皮肤粘膜广泛出血、鼻衄、便血或血尿、DIC和心力衰竭；血压下降，心音变钝；血液中查见大量鼠疫菌。31败血症型鼠疫转归原发性败血症型鼠疫：无淋巴结肿痛，多在发病后24小时内死亡，很少超过3天，病死率几乎为100%。继发性败血症型鼠疫：易继发脑膜炎型和肺型鼠疫。因皮肤广泛出血、瘀斑、紫绀、坏死，故死后尸体呈紫黑色，俗称“黑死病”。32图7败血症型鼠疫33实验室检查34一．常规检查（1）血象：白细胞总数大多升高，常达20～30×109/L以上。初为淋巴细胞增高，以后中性粒细胞显著增高，红细胞、血红蛋白与血小板减少（2）尿：尿量减少，有蛋白尿及血尿。（3）大便：肠炎型者呈血性或粘液血便，培养常阳性。35细菌学检查采淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液涂片找鼠疫耶尔森菌（G-两端浓染的短杆菌）细菌培养。36血清学检查间接血凝（PHA）：用F1抗原检测患者或动物血清中F1抗体，F1抗体持续1～4年。故常用于流行病学调查及回顾性诊断。荧光抗体染色检查（FA)：用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，特异性、灵敏性较高。酶联免疫吸附试验（ELISA）：测定F1抗体，适合大规模流行病学调查。37鼠疫的诊断流行病学依据临床表现细菌学诊断血清学诊断38疑似鼠疫诊断标准一、流行病学：患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。二、突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物（青霉素无效）情况下，病情在24h内迅速恶化并具有下列症候群之一者：1、急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位（疑似腺鼠疫）。2、出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀（疑似败血型鼠疫）3、咳嗽、胸痛、喀痰带血或咳血（疑似肺鼠疫）。39疑似鼠疫诊断标准4、重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿（疑似眼型鼠疫）。5、血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群（疑似肠型鼠疫）。6、皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色（疑似皮肤型鼠疫）。7、剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊（疑似脑膜炎型鼠疫）。40确诊病例诊断标准疑似鼠疫病例同时具备下列1或2项者为确诊病例：1.患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸体脏器或管状骨骨骺取材标本，分离到鼠疫菌。2.患者2次（间隔10d）采集血清，用间接血凝法检测F1抗体呈现4倍以上增长。41鉴别诊断腺鼠疫急性淋巴结炎：常有局部原发病灶，全身症状轻，常有淋巴管炎，流行病学史及淋巴结穿刺涂片有助鉴别。丝虫病：见于丝虫病流行区，淋巴结炎常伴有淋巴管炎，全身中毒症状轻，血涂片查到微丝蚴有助鉴别。42鉴别诊断肺鼠疫大叶性肺炎：突起寒战、高热，咳嗽、胸痛、铁锈色痰，呼吸音减低，有湿罗音，痰涂片可见大量革兰氏阳性球菌，胸部X线检查显示段或叶性均匀一致的大片状密度增高阴影。钩端螺旋体病肺出血型：有疫水接触史，腓肠肌握痛，淋巴结肿痛较轻，最终需病原学和血清学鉴别。肺炭疽：临床表现极为相似，痰涂片及培养查到G+竹节状炭疽杆菌可资鉴别。43鉴别诊断败血型鼠疫炭疽败血症：可有皮肤黑痂溃疡及其周围广泛的无痛性凹陷性水肿，血培养炭疽杆菌生长有助鉴别。流行性出血热：以发热休克肾损害为主要表现，临床上有三红三痛、充血出血渗出改变及五期临床经过、血出血热抗体阳性有助鉴别。44人类已经面对新、旧传染病的挑战，警钟长鸣，形势严峻，传染病防治工作任重道远，人类还需努力，同传染病的斗争将永无止境！！