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步态分析基础gaitanalysisfoundation2020/10/272011全国第三期《截肢者康复训练》培训班1研究内容基础概念实验室步态分析临床步态分析常见异常步态步态分析系统2参考书籍书名作者出版社出版年新编康复医学胡永善复旦大学出版社2006现代运动生物力学郑秀媛国防工业出版社2007运动与康复沈志祥北京大学医学出版社2008康复医学沈光宇东南大学出版社2007康复医学励建安科学出版社2002康复医学戴红北京大学医学出版社20043步行（walking）：指通过双脚的交互动作移行人体的活动。步态（gait）：是人类步行的行为特征，是步行运动状态的统称。正常步态是指健康人用自我感觉最自然、最舒适的姿态行进时的步态。具有稳定性、周期性、节律性、方向性、协调性以及个体差异性。包括合理的步幅、步宽、步速、步频，身体重心的转换，躯干、骨盆的有效控制及下肢肌肉、关节协调的运动等特征。步态分析（gaitanalysis）：是研究步行规律的检测方法，是对人体行走时的肢体关节活动进行运动学观察和动力学分析，提供一系列时间、几何、力学等参数值和曲线。旨在通过生物力学和运动学手段，揭示步态异常的影响因素，从而协助康复评估和治疗，也有助于协助临床诊断、疗效评估、机理研究等。4一、基础概念1、步行周期（1）支撑相（2）摆动相2、步行的基本机制（1）人体重心（2）廓清机制3、步行的肌肉活动特征51、步行周期步行周期：指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行时的位置分为：支撑相和摆动相。6（1）支撑相下肢接触地面并承受重力的时相，约占步行周期的60%，包括：早期(earlystance)：指进入支撑相开始阶段的时间，包括首次触地和承重反应，占步行周期的10%~12%。中期(midstance)：支撑足全部着地，单足支撑全部重力，对侧足处于摆动相，是唯一的时相，正常步速时大约为步行周期的38%~40%。末期(terminalstance)：指下肢主动加速蹬离(pushoff)的阶段，开始于足跟抬起，结束于足离地，约为步行周期的10%~12%。7支撑相早期(earlystance)：首次触地:指足跟接触地面的瞬间，使下肢向前运动减速，落实足进入支撑相的位置。承重反应:指首次触地之后重心由足跟向全足转移的过程。双支撑相:支撑足首次触地及承重反应期相当于对侧足的减重反应和足离地，由于此时双足均在地面，又称之为双支撑相。双支撑相是步行周期中最稳定的时期。地面反作用力（GRF）:首次触地时的GRF一般相当于体重和加速度的综合，正常步速时为体重的120%~140%。步速越快，GRF越高。下肢承重能力降低时可以通过减慢步速，减少GRF对活动的影响。8TheGroundReactionForce支撑相早期(earlystance)：9（2）摆动相下肢在空中向前摆动的时相，指足离开地面向前迈步到再次落地的时间，占步行周期的40%，包括：早期(initialswing):指足离开地面早期的活动，主要的动作为足廓清地面和屈髋带动屈膝，加速肢体向前摆动，占步行周期的13%~15%。中期(midswing):指足在迈步中期的活动，足廓清仍然是主要任务，占步行周期的10%。末期(terminalswing):指迈步即将结束，足在落地前的活动，主要任务是下肢向前运动减速，准备足着地的姿势，占步行周期的15%。102、步行的基本机制（1）人体重心:位于第二骶骨前缘，两髋关节中央。步行时减少重心摆动是降低能耗的关键，其变化包括：骨盆前后倾斜：摆动侧髋关节向前速度高于支撑侧。骨盆左右倾斜：摆动侧骨盆平面低于支撑侧。骨盆侧移：支撑相骨盆向支撑腿的方向侧移。纵向摆动：重力中心在单支撑相最高，双支撑相最低。膝关节支撑相早期屈曲：支撑侧膝关节屈曲15度。体重侧移：支撑侧早期体重由足跟转移到全足。膝关节支撑相晚期屈曲：支撑侧膝关节屈曲30-40度。（2）廓清机制：指摆动相下肢适当离开地面，以保证肢体向前行进。包括摆动相早期-中期髋关节屈曲，摆动相早期膝关节屈曲，摆动相中-后期踝关节背屈。113、步行的肌肉活动特征肌肉活动是步行动力的基础因素，步态异常与肌肉活动有着密切的关联。动态机电图或表面肌电图是步态分析不可缺少的组成部分。1213二实验室步态分析1、运动学分析：（1）定义（2）时间/空间参数测定（3）节段性运动测定2、动力学分析：（1）定义（2）特征3、表面肌电图：141、运动学分析：（1）定义：运动学(Kinematics)是研究步行时肢体运动时间和空间变化规律的科学方法。主要包括：人体重心分析、廓清机制、步行时间与空间测定和肢体节段性运动方向测定。15（2）时间/空间参数测定足印法：电子角度计测定法三维步态分析16（2）时间/空间参数测定①步长（steplength）：指一足着地至对侧足着地的平均距离，走步时左右足跟间的距离，也称单步长。②步长时间(steptime)：指一足着地至对侧足着地的平均时间。③步幅(stridelength)：同一侧足跟两次着地间的距离。④步行周期(cycletime)：指平均步幅时间(stridetime)，相当于支撑相与摆动相之和。17（2）时间/空间参数测定⑤步频(stepfrequency)：单位时间内所行进的步数。通常用steps/min表示，正常人步频大约是95～125steps/min。⑥步速（walkingvelocity)：每秒钟所走的平均距离。表示行走时单位时间内在行进方向上整体移动的距离。⑦步宽（stridewidth）：当足完全接触地后，两足的长轴线与两个踝关节连线交点之间的垂直距离。⑧足偏角(toeoutangle)：指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。18（3）节段性运动测定节段性运动测定：是指步行时特定关节或运动中心的三维动态分析，即步行时关节各方向活动角度的动态变化及其与步行时相之间的关系。常用的分析方式有：①同步摄像分析②三维数字化分析③关节角度计分析在4~8米的步行通道的周围设置2~6台摄像机，同时记录受试者步行图象，并采用同步慢放的方式，将受试者的动作分解观察和分析。通过2~6台数字化摄像机连续获取步行时关节标记的反射信号，转换为数字信号，通过电脑进行三维图像重建和分析关节角度变化、速率和时相。192、动力学分析：（1）定义：是研究步行时作用力、反作用力强度、方向和时间的方法。牛顿第三定律是动力学分析的理论基础。（2）特征：①地面反作用力：正常步行时GRF呈双峰型。在步行转折点出现极值，足跟着地时有一极大值，随足逐渐放平，受力面积增大，力值减小，足完全放平时力值最小，至足跟离地足趾蹬地时出现另一个极大值。在整个步行周期中，GRF具有典型的双峰值性质。202、动力学分析：②剪力：前后剪力表现为反向尖峰图形，左右剪力形态相似，但是幅度较小。③力矩：是力与关节活动范围的乘积。④测力平台：记录步行时压力变化的规律。测得人体运动时的垂直力和剪力。与运动学参数结合可以分析内力，即肌肉、肌腱、韧带和关节所产生的控制外力的动力，一般以力矩表示。⑤足测力板：采用特制超薄的测力垫直接插入到受试者鞋内，测定站立或步行时足底受力分布及重心移动的静态或动态变化，协助设计合适的矫形鞋和步态分析。213、表面肌电图：（1）定义：动态肌电图是研究步行时肌肉活动与步态关联的方法。（2）生理基础：肌肉活动与肌肉收缩的时相和力量、步行速度及环境有关。步态异常既可以是原发性神经肌肉功能障碍的结果，也可能由于骨关节功能的障碍，导致继发性肌肉活动异常。因此，动态肌电图对于这些问题的鉴别起关键作用。（3）方法：表浅肌肉一般采用表面电极，置放于与相临肌肉距离最远且接近肌腹的部位。深部肌肉可以采用植入式线电极，其导线表面有绝缘物质覆盖，导线两端裸露，一端与肌肉接触，另一端与肌电图仪连接。22三临床步态分析1、分析内容：（1）病史回顾（2）体格检查（3）步态观察2、诊断性治疗3、步态障碍的影响因素（1）骨关节因素（2）神经肌肉因素231、分析内容：步态分析是在详细了解患者病史和全面体格检查的基础上进行的。（1）病史回顾：是判断步态障碍的前提，有助于分析发生步态异常和改善步态的相关因素。（2）体格检查：是判断步态障碍的基础，包括神经系统、骨关节、肌力及外表特征等。（3）步态观察：注意全身姿势和步态，包括步行节律、稳定性、流畅性、对称性、重心偏移、手臂摆动、诸关节姿态与角度、患者神态与表情、辅助装置(矫形器、助行器)的作用等。242、诊断性治疗诊断性阻滞（局部麻醉剂注射）：为了鉴别肢体畸形的原因和指导康复治疗，对靶肌肉诊断性局部注射麻醉剂。关节畸形可以分为动态畸形和静态畸形。动态畸形指肌肉痉挛或张力过高导致肌肉控制失去平衡，使关节活动受限，诊断性治疗可明显改善功能。静态畸形指骨骼畸形以及关节或肌肉挛缩导致的关节活动受限，诊断性治疗无变化。253、步态障碍的影响因素(1)骨关节因素：由于运动损伤、骨关节疾病、先天畸形、截肢、手术等造成的躯干、骨盆、髋、膝、踝、足静态畸形和两下肢长度不一致。疼痛和关节松弛等也对步态产生明显影响。(2)神经肌肉因素：中枢神经损伤，包括中风、脑外伤、脊髓损伤和疾病、脑瘫、帕金森氏综合症等造成的痉挛步态、偏瘫步态、剪刀步态、共济失调步态、蹒跚步态等。原发性原因主要是肌肉张力失衡和肌肉痉挛；继发性因素包括关节和肌腱挛缩畸形、代偿性步态改变等。26四、常见异常步态1、基础分类2、常见步态异常现象3、外周神经损伤导致的异常步态4、中枢神经疾病常见的异常步态271、基础分类（1）支撑相障碍（a）支撑面异常（b）肢体不稳（c）躯干不稳（2）摆动相障碍（a）肢体廓清障碍（b）肢体行进障碍28（1）支撑相障碍下肢支撑相的活动属于闭链运动，足、踝、膝、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势。远端承重轴对整体姿态的影响最大。（a）支撑面异常：足踝内外翻、足趾屈曲、母趾背伸。（b）肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。（c）躯干不稳：髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。29（2）摆动相障碍摆动相属于开链运动，各关节可以有孤立的姿势改变，但是往往引起对侧下肢姿态发生代偿改变；近轴端的影响最大。（a）肢体廓清障碍：垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。（b）肢体行进障碍：膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。302、常见异常步态足下垂足内翻足外翻足趾卷曲母趾背伸膝僵直膝过伸膝过屈髋过屈髋内收过度髋过伸311、足下垂：指摆动相踝关节背屈不足，可导致廓清障碍，常与足内翻或足外翻同时存在；2、足内翻：步行时足触地部位主要是足前外侧缘，常有承重部位疼痛，导致踝关节不稳，进而影响全身平衡。导致患肢摆动相廓清能力降低。3．足外翻：多见于骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者，表现为步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形，严重影响支撑相负重能力。4、足趾卷曲：支撑相足趾保持屈曲，常合并足下垂及内翻，多见于中枢神经损伤、长期制动及挛缩等。325、母趾背伸：支撑相和摆动相脚趾均背屈，多见于中枢神经损伤患者。6、膝僵直：支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度40度(正常人为60度)，同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。减小其摆动相力矩导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足来代偿。7、膝过伸：对侧膝关节无力导致的，多见于支撑相中、末期，膝过伸临床上很常见。8、膝屈曲：指患者支撑相和摆动相都保持屈膝姿势，多见于骨性畸形，临床上较少见。339、髋过屈：多由于屈髋肌挛缩或痉挛造成，表现为支撑相髋关节屈曲，特别是在支撑相中、末期。10、髋内收过度：髋关节内收过度即剪刀步态，常见于脑瘫患者。摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉，步