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有机磷农药中毒主讲人：马小芳有机磷中毒主要内容一临床表现二诊断及治疗三护理措施概述四有机磷中毒一概述：有机磷农药一属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物二多呈油性或结晶状三色泽由淡黄色至棕色四稍有挥发性，且有蒜臭味化学结构如下R﹑R′为烷基、芳基、羟胺基，X为烷氧基、丙基，Y为氧或硫。由于取代基不同，各种有机磷农药毒性相差很大。有机磷中毒概述：毒物种类按用途分为：有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。按毒性程度分为：剧毒对硫磷、内吸磷、甲拌磷、氧化乐果高毒敌敌畏中毒乐果、敌百虫低毒马拉硫磷有机磷中毒概述：体内过程肝脏内浓度最高主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入体内24小时经肾脏排出48小时完全排出体外进入代谢排泄肝脏内浓度最高主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径进入体内24小时经肾脏排出48小时完全排出体外进入代谢排泄体内过程体内过程毒物的吸收和代谢有机磷农药皮肤胃肠道呼吸道血液→与血、组织器官生物大分子结合氧化、还原、水解、氧化产物（毒性增强）→血液→循环或渗透→各靶组织→中毒酶→ACh蓄积→中毒症状→残留血中——胃粘膜、脂肪组织→再释放→血液有机磷中毒概述：中毒机制有机磷农药是一种神经毒物，与乙酰胆碱酯酶（AchE）结合后，生成较稳定的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去分解乙酰胆碱（Ach）的活力，结果使胆碱能神经末梢所释放的Ach大量积蓄。过量的Ach对胆碱能神经突触的冲动传递先兴奋后抑制，继而麻痹的效应，导致中枢神经系统（CNS）功能紊乱有机磷中毒概述：中毒机制胆碱酯酶生理状态水解反应磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱乙酸胆碱乙酰胆碱病理状态不能水解活化抑制有机磷中毒二临床表现节后纤维节前纤维运动神经毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状有机磷中毒临床表现：M样症状毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加平滑肌收括约肌松弛表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.胸闷，气短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻3.视力模糊，大、小便失禁。有机磷中毒临床表现：N样症状烟碱（N)样症状：交感神经兴奋肾上腺髓质分泌表现：1.皮肤苍白，心率加快，血压高，2.骨骼肌神经——肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭有机磷中毒临床表现：中枢神经系统症状轻者：头晕，头痛，情绪不稳重者：抽搐昏迷严重者：呼吸、循环中枢抑制而死亡。有机磷中毒临床表现：中间综合征中间综合征：发生于中毒后24-96h或2-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。临床表现：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。有机磷中毒临床表现：迟发性多发性神经病感觉神经v迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后开始发病。趾端发麻、疼痛脚不能着地手不能触物延缓性麻痹足、腕下垂运动神经运动神经有机磷中毒临床表现：中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药（如：乐果和马拉硫磷）口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。原因：1.残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收2.解毒停药过早临床表现有机磷中毒三诊断诊断病史：接触史或口服史M样症状N样症状中枢神经症状CHE活性测定毒物检测尿代谢产物检测临床表现实验诊断v肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。有机磷中毒治疗：原则一处理危及生命的情况二保证呼吸道通畅，予气管插管，呼吸机辅助呼吸三维持血压有机磷中毒治疗：阻断有机磷的吸收一阻断经皮、呼吸道途径：脱离污染环境，脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。二阻断消化道途径：经口服中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，直至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。对重症病人可保留胃管12～24h，必要时再次冲洗。对插管失败或反复塞管者，果断采取切开洗胃。三洗胃液：选用清水或3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。有机磷中毒治疗：解毒治疗抗胆碱药：v阿托品v长托宁解毒治疗CHE复能剂：v氯解磷定v碘解磷定有机磷中毒治疗：抗胆碱药一药理：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭。二阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5℃，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失），须维持阿托品化1-3d。三盐酸戊乙奎醚（长托宁）：新型的抗胆碱药宜及早应用，对抗M、N和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择性弱（不易引起心率快）。有机磷中毒治疗：阿托品与长托宁的区别长托宁：v心率不增快v瞳孔不扩大vCHE活力恢复较快vCHE可达正常值的50%以上阿托品：v心率快v瞳孔扩大vCHE恢复慢v面色潮红v全身无汗v尿潴留有机磷中毒治疗：磷酰化酶重活化老化反应重活化反应自动活化磷酰化酶脱磷酰基反应用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时有机磷中毒胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。治疗：胆碱酯酶复能剂原则……合并尽早足量重复有机磷中毒治疗：中间型综合征一以机械通气为主二重新给予冲击量复能剂，直至停用呼吸机三复能剂禁止与碱性药物配伍四及时准确严格掌握阿托品化的指标：注意观察分析昼夜观象，避免因夜间交感神经兴奋性降低、迷走神经兴奋性升高、使心率变慢、腺体分泌增加，瞳孔缩小，加重或混淆了有机磷农药中毒患者的毒蕈碱样作用，因个体差异和日间阿托品蓄积量不同五护理人员要加强夜间巡视，及时观察病情，准确判断，减少反跳发生，降低病死率。有机磷中毒治疗：迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病的治疗：有机磷中毒治疗：支持治疗一保持呼吸道通畅二防止肺水肿、脑水肿和呼吸衰竭三预防感染四有呼吸麻痹征象时及时给予气管插管，间断或持续应用呼吸机辅助呼吸。有机磷中毒护理措施病情观察预防感染心理护理神志瞳孔阿托品化会阴护理反跳猝死有机磷中毒护理措施：病情观察生命体征每5～15min测一次、体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录肌力：易发生中间型综合征的重度农药中毒的患者，注意病人的肌力①最早出现的是面部及颈部肌群的无力，表现为眼睑上抬无力、表情淡漠、无笑容，甚至咀嚼肌无力、平卧时头不能抬起、坐位时病人头偏向一侧，②继之出现四肢近端肌群的无力、病人上肢不能抬起，双下肢行走无力。③如有上述任何一组的肌无力，应密切注意病人的呼吸情况、口唇等变化，时刻准备应付出现的呼吸肌无力，备好气管插管的用品及呼吸机，一旦出现呼吸肌无力，立即插管、间断或持续应用呼吸机辅助呼吸，并给予重症监护，定期气管内滴入痰液稀释剂，及时吸痰，以防痰液阻塞气管。有机磷中毒护理措施：神志及瞳孔观察神志及瞳孔的变化：瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一有机磷中毒护理措施：阿托品化与阿托品中毒使用阿托品应严格控制输液滴数，保证输液通畅。Ø阿托品化及中毒的区别37.3-37.5℃体温由小大瞳孔颜面潮红，干燥皮肤神经系统区别阿托品化高热40℃极度散大紫红，干燥阿托品中毒意识清楚或模糊澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷心率≤120次/分，脉搏快而有力心动过速有机磷中毒护理措施：反跳与猝死密切观察防止“反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。有机磷中毒护理措施：会阴护理加强会阴护理：有机磷中毒多有大小便失禁应用阿托品时易引起膀胱括约肌松弛、排尿困难给予留置导尿，每日予膀胱冲洗，定期夹闭尿管有机磷中毒护理措施：预防感染预防感染严格无菌操作，重症病人用药品种较多，注射次数频繁，故必须严格无菌操作，定时更换注射部位，并做好消毒处理工作保持室内适宜湿度、用1∶50084消毒液湿拖地面，并且每日定时用紫外线室内照射消毒。协助病人翻身、拍背、排痰，使其呼吸道通畅，减少肺部并发症的发生。做好病人二便的处理及口腔护理。有机磷中毒护理措施：心理护理做好心理护理：了解患者的心理状态及中毒原因。护士要注意自身言行，把自己放在病人的位置上，体验病人的内心活动，同情病人，不要给病人带来不良刺激，在语言上不要指责病人，在行动上不能表现出不耐烦、怕脏、厌恶等。温柔的语言，轻松的行为能激发病人生活的勇气，使其情感发生转化，以后更好地善待自己，并积极地配合治疗，消除自杀的念头，悔恨自己的过失，从沉重的精神枷锁中解脱出来，珍惜生命，热爱生活。