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老年人健康医疗管理和综合评估首都医科大学宣武医院陈彪0510152025303519501960197019801990200020202040%全世界发达国家发展中国家中国国际人口老龄化的趋势在经济尚不发达的情况下进入老龄化社会！北京市人口老龄化趋势2000年188万14.62005年204万15.42025年416万30.0占人口总数百分比（%）老年人口总数（60岁以上）老龄化程度高于全国水平！根据2003年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职职工相比较，慢性病患病率是3—4倍，住院率是3倍左右，可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的3倍以上。政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，完善老年人卫生保健的政策法规和医疗保险制度。老年患者医疗费用高2004年宣武医院医保总费用：13,644万其中老年人发生费用：8833万，占64.74%老年人人次均费用：19,190.86元，较普通病人人次均费用（13,753.14）高出39.5%老年人医疗服务两周内就诊率:在通州、海淀及宣武分别是11.2%、30.1%和34.6%近两周内有病就诊率:45.7%城区老年人年住院率为:15.1%城区年平均住院天数为:5.45±18.63（汤哲等：北京市老年卫生服务需求研究，中华医院管理杂志，30（8）：464-469，2004）维持好的生活质量是保证健康老龄化的关键健康状况社会、经济和环境状况疾病残疾生活质量问题的关键：慢性疾病是影响老年人独立性的最大威胁什么是老年人最优先考虑的问题？独立性生活方式不变保持社会关系参与性实现这些目标的最大障碍是什么？慢性疾病和慢性躯体功能障碍晚年残疾缺乏好的环境缺乏适当的照料我们如何帮助老年人克服这些问题？健康促进和疾病预防控制疾病及其残疾的影响保持生活的独立性处理老年问题的特殊性？建立和维持与老年人的关系已达到增强和促进老年人独立性的木的如何达到健康老龄化老年病人急诊治疗长期照料社区照料家庭医生家庭老年人群疾病的特点（一）多种疾病共存；疾病的症状具有非典型性和模糊性特点----需要多学科综合诊治看那一科??老年人群疾病的特点（二）存在明显的躯体功能减退和残疾----更重视功能和生活质量我走不动？老年人群疾病的特点（三）经常使用门、急诊和住院服务急诊患者中，老年人占85%以上老年人就诊难、转诊难、出院更难我不出院！老年人群疾病的特点（四）老年病多为复杂性疾病，参与因素多，缺乏有效的治愈手段；因此，综合防治非常重要。诊断清楚了，可以回家了。老年人医疗特点根据2003年第三次卫生服务调查结果来看，老年人与在职职工相比较，慢性病患病率是3—4倍，住院率是3倍左右，可见老年人的患病和需要治疗的概率远远高于劳动人群。从发生的医疗费用而言，由于老年人更容易患慢性疾病，治疗的难度较高，所以次均门诊费用和住院费用也相对较高。因此，每一位老年人的医疗费用支出至少是在职职工的3倍以上。政府卫生行政部门应针对不同地区患病率的差异，加强对老年病防治的规划，采取有效措施，降低老年人慢性病患病率和生活失能率，加大社区服务机构建设，改进不同卫生机构服务内容和服务方式，加快建立老年保健筹资机制，完善老年人卫生保健的政策法规和医疗保险制度。北京市不同地区老年人慢性病患病率变化（社区调查）1992年n=32571994年n=27031997年n=27882000年n=2832n%n%N%n%总体城区郊区山区2014125729219561.871.542.544.91852136928919468.576.351.256.41999115342642071.781.060.263.92088121839947173.779.461.972.1•北京60岁以上老年人慢性病患病率有逐年上升趋势，以城区尤其明显。•同时患有两种以上疾病者有42%（北京老年病医疗研究中心1992-2000年抽样调查）住院60岁以上老年病人分布（内科）科别老年人/总病人数%老年人/总病人数%综合科1424/161688.12%1434/169084.85%急诊科398/49380.73%482/56785.01%眼科331/47869.25%574/74377.25%心内科778/121464.09%875/131366.64%呼吸科412/64663.78%499/71869.50%内分泌科203/42547.76%168/34049.41%神经内科1147/252645.41%1327/284546.64%消化科316/70344.95%378/74051.08%肾风湿免疫175/49435.43%205/49441.50%血液科127/70318.07%133/34338.78%2002年2004年(宣武医院)住院60岁以上老年病人分布（外科）科别老年人/总病人数%老年人/总病人数%胸外科161/24665.45%328/54160.63%泌尿外科273/43163.34%345/60656.93%心外科49/7862.82%87/11476.32%血管外科144/26554.34%256/42759.95%普外科867/231037.53%927/228440.59%功能神外科179/50935.17%189/57932.64%骨科240/72133.29%279/87433.98%神经外科285/115824.61%329/116128.34%耳鼻喉科67/58511.45%198/110117.98%妇科86/81210.59%93/11907.82%2002年2004年(宣武医院)北京老年人群常见慢性病患病率的城乡比较疾病总体城市农村患病人数%患病人数%患病人数%高血压196069.2104368.091770.7脑血管病87430.839125.548337.2耳聋83329.739025.644334.4冠心病74126.241126.833025.4骨关节病39013.820613.418414.2白内障35512.527317.7836.4糖尿病31411.121514.0997.6前列腺疾病1239.010314.7203.0慢性支气管炎2508.81399.11118.6痴呆2087.5644.514410.6慢性胃病1977.01137.4846.5肿瘤652.3573.780.6（北京老年病医疗研究中心P23项目，2000年）老年人往往患有多种疾病总人数老年人数%总人数占总人数%占老年人%20024943281356.91%197439.90%70.17%20048101460356.82%339741.90%73.40%患三种以上疾病医保住院人数（宣武医院统计数字）影响老年人躯体功能大、生活依赖率高的疾病老年痴呆（72.7%）脑卒中（53.4%）其它原因导致的认知功能异常（49.2%）耳聋（35.6%）肿瘤（32.3%）糖尿病（30.8%）眼疾患（27.5%）冠心病（27.2%）呼吸疾病（26.9%）骨关节病（24.8%）消化疾病（17.5%）•1998年全国卫生服务调查显示，65岁以上老年人日常生活活动能力受限者占19.6%，明显高于其他年龄组的4.3%；•北京老年病医疗研究中心2000年调查，60岁以上老年人中有20%存在躯体功能障碍，日常生活需要不同程度的帮助，其中5%的老年人日常生活完全需要依赖他人照料。LivingDependenceAssociatedwithAging(中国老年人分年龄生活不能自理比例)010203040506060-6465-6970-7475-7980-8485-8990+(%)老年患者医疗费用高2004年宣武医院医保总费用：13,644万其中老年人发生费用：8833万，占64.74%老年人人次均费用：19,190.86元，较普通病人人次均费用（13,753.14）高出39.5%老年人医疗服务使用率高两周内就诊率:在通州、海淀及宣武分别是11.2%、30.1%和34.6%近两周内有病就诊率:45.7%城区老年人年住院率为:15.1%城区年平均住院天数为:5.45±18.63（汤哲等：北京市老年卫生服务需求研究，中华医院管理杂志，30（8）：464-469，2004）国家和北京市今后卫生工作重点《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020年）》：疾病防治重心前移，坚持预防为主、促进健康和防治疾病结合。研究预防和早期诊断关键技术，显著提高重大疾病诊断和防治能力。《中共北京市委关于制定北京市国民经济和社会发展第十一个五年规划的建议》（24）积极发展卫生体育事业。建设城乡一体的公共卫生和医疗服务体系。建立健全突发公共卫生事件应急机制、疾病预防控制体系、医疗救治体系、卫生执法监督体系、公共卫生信息系统，进一步完善农村卫生服务体系、社区卫生服务体系、健康教育与健康促进体系、妇幼卫生保健体系，为广大群众提供更好的公共卫生服务。合理规划医院布局，重点建立健全有效的基层卫生服务管理和运行机制，努力解决群众看病难看病贵问题，实现“大病进医院、小病在社区”的目标。什么是老年医学？老年医学是研究和处理老年人相关的健康问题的专业，包括：社区、长期照料和医院中的急性、慢性和康复等健康问题。《欧盟老年医学协会〉老年医学医生的职责《欧盟老年医学协会〉一位老年医学医生需要具备获取完整的病人病史和社会环境状况，同时能够全面评价和检查老年病人健康状况的能力；尤其是在发现不典型的临床表现、共患疾病、躯体功能评价和处理复合用药等方面的能力。老年人的疾病-----需要管理在社区或区县医院对老年人进行疾病初期筛查，治疗常见病、多发病（家庭医生、预约门诊）；把不适宜在社区医治的病人及时转往医疗中心或专科医院；而让诊断明确、病情相对稳定的慢性病人及时回到社区实施康复治疗（双向转诊）；重视提高老年疾病的有效处理，以降低残疾率和程度，保持或提高生活质量；同时重视研究疾病的综合干预和预防（疾病管理）老年人疾病管理以社区为中心的医疗服务以医院为主的老年医学服务：日常门诊（老年家庭医生）、康复、长期住院照料依赖社区的健康评价和康复服务、社区护理服务、社区精神卫生护理服务与固定医院或医生建立关系、建立健康档案、约诊服务以专科医院为中心的医疗服务急诊、短期住院诊断治疗、新技术服务、老年医学评价中心、专病中心（记忆和痴呆门诊、跌倒预防门诊、卒中单元、骨质疏松门诊、小便失禁门诊、老年关节疾病门诊、老年糖尿病中心）疾病的防治和干预与社区医院和家庭医生建立合作关系，推荐和转诊服务老年健康的综合评估ComprehensiveGeriatricAssessment老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在医学、功能和心理社会等方面存在的问题和能力以达到为其治疗和长期随访制定综合计划的目的。工作流程急诊、病房老年病人社区老年人评估团队提出诊疗计划长期随访定期评估工作流程提交阶段：老年患者或社区老人存在的问题超出就诊医生的治疗范围，由初诊医生向评估团队提出综合评估的申请。初评阶段：由评估团队对患者进行调查和筛查性的检查，并提出初步治疗计划，包括建议进行专科检查的意见。专科检查阶段：患者根据评估团队的建议计划，到专科医生进行详细的专科检查。终评阶段：评估团队根据专科医生提出的诊治意见，进行综合考虑，并制定患者的长期健康保健诊疗计划。随访阶段：定期对患者的健康情况进行随访观察，如有变化，及时对诊疗计划作出调整。工作流程急诊、病房老年病人社区老年人评估团队初步评估提出初步计划神经科内科各专科外科各专