肝癌微波消融治疗

肝癌微波消融治疗海南医学院第一附属医院介入血管外科张名林孙刚MWA：将特制微波针，经皮穿刺到肿瘤中心区域，在微波针头端的“微波炉”释放的高频磁场可以使周围的偶极性分子高速旋转运动并摩擦升温，从而使组织凝固、脱水坏死，达到治疗的目的。微波消融MicroWaveAblation微波消融治疗的机制肿瘤组织由于富含水分（水是吸收微波的最好介质）及相对乏氧致ｐＨ值降低等特点，较正常组织对热更敏感，MWA技术利用微波的热效应，在影像技术引导下，将植入式微波天线插入到肿瘤组织中在极短时间内产生65℃-100℃的局部高温，使肿瘤组织发生完全凝固性坏死，从而达到肿瘤原位灭活或局部根除的目的，而周围正常组织不受损伤或损伤较小。微波消融的过去与发展20世纪70年代，微波技术应用于外科手术中止血和组织切割[1]。90年代微波消融才首次被应用于肿瘤的治疗中，1994年日本关西医科大学ToshihitoSeki教授采用微波消融治疗原发性肝癌[2]。1996年中国人民解放军总医院董宝玮教授与航天工业总公司共同研究超声引导微波凝固治疗技术，实现了对微波热场的球形调控，对于直径5.0cm以内的肝肿瘤实现了一次性原位整体灭活[3]。从此微波消融治疗作为一种新的局部治疗手段进入到肿瘤的治疗中。[1]HornbackNB,ShupeR,ShidniaH,etal.RadiationandMicrowaveTherapyintheTreatmentofAdvancedCancer\r,1[J].Radiology,1979,130(2):459-464.[2]王洪武，杨仁杰．肿瘤微创治疗技术．北京：科学技术出版社，2007：285—287．[3]董宝玮,梁萍,于小玲,等.超声引导下微波治疗肝癌的实验研究及临床初步应用[J].中华医学杂志,1996(2):87-91.微波消融的过去与发展第一代微波天线：1994年日本seki发明，消融治疗过程中存在针杆温度高，易造成穿刺道周围组织及皮肤的严重损伤；消融灶拖尾严重、消融范围小；消融天线不能直接穿刺等不足。第二代微波天线：2001年随着水冷循环技术的出现，明显降低了微波消融天线针杆的温度，使得天线更好的匹配高功率发射源；水冷循环使得针杆周边碳化减少，改善消融形态，明显增大消融范围。但是第二代微波消融天线穿刺仍然需要穿刺针引导，而且不能够承受较大的微波输出功率。第三代微波天线：2003年硬质裂缝式微波消融天线。第三代微波消融天线，克服了前两代微波消融天线需要穿刺针引导穿刺的不足，能直接经皮穿刺进入实质脏器的肿瘤组织内，同时具备了更加高效的水冷循环系统。范卫君,叶欣.肿瘤微波消融治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2012.图示微波功率60W、8分钟｝2cm3cm5cm2cm消融治疗基本原则消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得安全范围边界不清晰、形状不规则的浸润型肝癌或转移癌，在临近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围临近心膈、胃肠、胆囊的肿瘤建立个体化治疗方案及策略对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先TACE或凝固阻断主要滋养血管，再消融肿瘤，以提高灭活效果中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华肝脏病杂志,2017,25(25):895.8热消融的特点操作简单、创伤小疗效确切、恢复快可反复多次行对复发及多发病灶适用对直径≤5cm的病灶可达到局部根治肿瘤坏死清除过程中刺激机体抗肿瘤免疫抑制肿瘤生长热消融的特点消融治疗与免疫的有机结合消融治疗能够增加机体的抗肿瘤免疫[1]，部分接受消融治疗的患者甚至能够观察到“远隔效应”的发生。目前研究认为消融治疗增强机体抗肿瘤免疫的主要机制为：1)热消融治疗后局部肿瘤组织坏死可以引起炎症反应和危险信号如热休克蛋白的释放；2)促进坏死肿瘤组织内和附近微环境内树突细胞的募集和活化；3)激活特异性抗肿瘤免疫，包括CD4+T细胞、CD8+T细胞的活化以及抗体的产生，进而促进局部肿瘤细胞的清除，控制远处的肿瘤微小转移灶和建立长期的抗肿瘤免疫记忆[2]。然而消融自身对免疫系统的调节作用仍较为微弱，单一的消融治疗诱发的免疫作用有限，不足以为机体提供全面的抗肿瘤保护作用。如何扩增其诱发的免疫作用，联合免疫治疗是目前研究的热点。[1]黄巧胜,许林锋.肝癌微波消融后的机体免疫功能变化[J].影像诊断与介入放射学,2015(4):330-334.[2]AbhinavHumar‡,BeisselJ,CrotteauS,etal.Delayedsplenicarteryocclusionfortreatmentofestablishedsmall-for-sizesyndromeafterpartiallivertransplantation†[J].LiverTransplantation,2010,15(2):163-168.在我国《原发性肝癌诊疗规范》(2017年版)中，对于I期患者消融治疗与外科手术切除具有相同地位[1]。在原发性肝癌中，消融治疗已成为继手术切除和TACE治疗之后的第三大治疗手段。2018年最新CSCO肝癌指南中，射频、冷冻、无水酒精和微波消融等已被推荐为肝癌局部治疗的手段，其中对于I期患者，微波消融为IA级推荐[2]。[1]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华肝脏病杂志,2017,25(25):895.[2]中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2018内容I级专家推荐II级专家推荐III级专家推荐消融治疗手段RFA、MWA（1A类）CRA、PEI（1A类）HIFU、LSA（3类）临床分期分层IIa单个肿瘤直径≤5cm；肿瘤结节≤3个、最大肿瘤直径3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；肝功能分级为Child-PughA或B级；（1A类）直径3~5cm的单发肿瘤或多发肿瘤，应采用多点覆盖或联合TACE；2~3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌（2A类）Ib肝癌临床分期及治疗路线图适应症①单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤数目≤5个，最大直径≤3cm；②无脉管癌栓、邻近器官侵犯；③肝功能分级Child-PughA或B级，或经内科治疗达到该标准；④不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分。禁忌症①肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌；②伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯；③肝功能Child-PughC级，经保肝治疗无法改善者；④治疗前1个月内有食管、胃底静脉曲张破裂出血；⑤不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常,有严重出血倾向者；⑥顽固性大量腹水，恶液质；⑦活动性感染，尤其是胆道系统炎症等；⑧严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭；⑨意识障碍或不能配合治疗的患者。中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华肝脏病杂志,2017,25(25):895.不良反应和并发症☻皮肤烫伤☻局部疼痛☻转氨酶短暂性升高☻肿瘤周围残留☻皮下硬结☻其他少见的并发症：脂肪液化、血胸、腹腔出血、肿瘤坏死后局部脓肿、针道种植术后护理一般护理1.平躺过床，缩小患者活动范围2.嘱托患者绝对卧床休息24小时3.心电监测、血氧饱和度监测12小时4.持续低流量吸氧12小时5.术后补液、护肝、护胃止吐等治疗穿刺部位观察与护理1.观察穿刺部位有无渗血、肿胀，如有渗血者及时更换敷料，皮下血肿者绷带加压包扎2.观察穿刺部位局部皮肤有无烫伤3.术后24小时常规给予更换伤口敷料饮食护理1.术后6小时禁食2.术后第1天进普食，多饮水，少食多餐，忌生冷辛辣等刺激性食物3.观察进食后有无恶心、呕吐等中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华肝脏病杂志,2017,25(25):895.微波消融疗效评价肿瘤病灶在动脉期均有强化，提示消融失败完全消融无消融部分消融肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度；超声造影表现为高回声，动脉期未见强化。肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。病例1术前术中术后即刻CT术后术后半年病例2术前造影肿瘤未见动脉供血1个月后，肿瘤进展消融术中术后病例3术前术中术后病例4术前消融+粒子植入术后即刻CT，见两处消融病灶中间高密度，周围低密度小结了解肿瘤消融特点，不盲目扩大优势，有所为有所不为，严格遵从适应症。术前对患者全身状况进行仔细评估消融范围不宜过大，术前仔细制定手术方案TACE联合微波：毁损速度快，安全性高微波联合粒子植入：对于病灶靠近膈肌或包膜，消融风险大，可行粒子植入术后保肝、抗病毒、抗肿瘤等支持对症处理密切随访感谢聆听！