脑卒中颈动脉超声规范化检查

脑卒中颈动脉超声规范化检查我国脑血管病流行趋势我国脑血管病现状★脑血管病已成为国民第一位致残和死亡原因★国人脑卒中发病率比美国高出1倍、日本的3.5倍★新发脑卒中150-200万/年，116-219人/10万/年★脑卒中死亡率58-142人/10万/年★现有脑血管病患者700余万人脑血管病的特点及高危因素一、分类缺血性（70-80%）出血性（20-30%）混合性（较少见）二、特点高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率三、高危因素高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、心脏疾病、吸烟等。脑动脉粥样硬化的临床分期1IMT增厚2斑块形成3血管重构4血管狭窄5血管闭塞栓塞性事件血流动力学事件颈动脉超声的作用20世纪中叶以来，颈动脉与冠状动脉硬化是发达国家人群致残率、死亡率升高的主要危险因素，其中颈动脉狭窄或闭塞是引起缺血性脑血管病（CVD）的重要原因。如今，国人生活水平的不断提高，人口老龄化，颈动脉狭窄闭塞性病变的发病率也呈上升的趋势，早期发现、早期治疗有望减少颈动脉粥样硬化缺血性CVD的发病率。颈动脉超声可以作为常规检测筛选手段，为颈动脉粥样硬化病变的早期治疗提供了无创、简便、经济、可重复的重要手段。检测适应症1.正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症）的筛查。2.脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性神经功能异常（RIND）、黑朦等神经系统症状。3.无症状性颈部血管杂音。4.颈动脉内膜剥脱术。5.颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗。6.脑血管造影（DSA）禁忌症。7.颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部动脉瘤、动静脉瘘等相关颈动静脉病变。颈动脉超声常规检测动脉颈动脉超声常规检测动脉包括：1.双侧颈总动脉（CCA）2.双侧颈内动脉（ICA）3.双侧颈外动脉（ECA）4.双侧椎动脉（VA）5.双侧锁骨下动脉（SA）6.右侧无名动脉（INA）SACCAVAICA颈总动脉分叉处颈动脉超声基本检测模式二维超声→管壁、官腔内回声→血管结构CDFI、PWI→血流影像→血流充盈、血管结构PW-SP→血流动力学→血管功能、狭窄程度探头选择▲线阵探头穿透性差、深度浅、分辨力强、可视范围小、浅、短▲凸阵探头穿透性强、深度深、分辨力低、可视范围宽、长、深颈动脉超声常规检测流程横断面连续检测法右侧从无名动脉开始左侧从LCCA自主动脉弓起始段纵断面连续检测法完整性：CCA、ECA、ICA、VA、SA、INA颈总动脉（CCA）颈内动脉（ICA）颈外动脉（ECA）椎动脉（VA）锁骨下动脉（SA/SUBA）无名动脉（INA）椎动脉超声检查椎动脉的检测应包括颈段（V1段）、椎间隙段、枕段，观察椎动脉的灰阶图像，测量V1段（特别是开口处），V2段（C2-C6）血管内径。锁骨下动脉超声检查1.以灰阶显像从无名动脉上行或从颈总动脉下行观察左、右锁骨下动脉血管结构，测量血管内径。2.以CDFI观察锁骨下动脉血流充盈情况。常见病变的检测▲先天性（生理性）：发育异常、生理性不对称评估血管走行异常、肌纤维发育不良▲病理性：动脉粥样硬化：IMT、斑块、狭窄、闭塞、血栓形成、重度狭窄、闭塞后侧支动脉炎性病变：大动脉炎等其他：颈动脉瘤、动静脉瘘、颈动脉体瘤IMT增厚的超声诊断标准□IMT增厚的界定国内外曾出现多个标准1.3mm（Bond等）1.1mm（Yamasaki等）IMT≥1.0mm定义为IMT增厚（中国医师协会超声医师分会《血管超声检查指南》）□IMT增厚除厚度之外的表现：内膜回声增强、中膜低回声消失、内中膜融合ITM的测量方法测量部位：颈总动脉远段（颈动脉分叉水平下方1.0~1.5cm）颈动脉球部颈内动脉近段（颈动脉分叉水平上方1.0~1.5cm）测量方法：二维模式下、使声束垂直于血管走行一般于血管后壁测量注意：测量垂直距离，远离斑块位置内膜增厚IMT增厚的临床意义与动脉硬化的传统危险因素相关：高血压、糖尿病及高脂血症预测急性心脑血管事件的发生危险因素的控制与IMT的变化支架内新生内膜与再狭窄颈动脉斑块的超声定义□斑块的超声定义：IMT≥1.5mm或大于周围正常IMT值至少0.5mm，或大于周围正常IMT值50%以上，且凸向官腔的局部结构变化□斑块的构成：顶部（纤维帽）体部（核心部）基底部肩部颈动脉斑块的超声分类形态学分类、声学分类、综合分类★形态学分类：规则型、不规则型、溃疡—表面是否光滑、斑块是否有缺失★声学特征分类:均质回声（低、等、强回声）不均质回声—斑块内部大于20%的面积出现声学特征不一致，表现为强弱不等的回声改变★综合分类：稳定斑块、不稳定斑块不稳定斑块（易损斑块）：薄的纤维帽和大的脂质核心、纤维帽断裂斑块的超声评价内容部位：CCA、ICA、BULB、ECA、SA、VA大小：累及范围长度与厚度形态学：规则与不规则、溃疡性声波特性：均质回声：等回声、低回声、高回声不均质回声（20%面积）数量：单发、多发（≥3个）颈动脉斑块的临床意义☆反映整体的动脉粥样硬化负荷，比IMT增厚更有优势☆预测心脑血管急性事件发生，尤其是易损斑块☆低回声和不均质回声斑块较强回声和均质性斑块发生神经系统症状的危险性高，而等回声斑块则更多与无症状的临床状态相关☆斑块部位、类型、大小对于外科治疗方法的选择颈动脉狭窄、闭塞的病因□斑块□血栓□大动脉炎□肌纤维发育不良□夹层动脉瘤□外伤□最主要、最常见的病因：动脉粥样硬化颈动脉狭窄、闭塞的临床表现□短暂性脑缺血发作（TIA）□脑卒中（Stroke）颈动脉狭窄的检测□检测概述1.检测确定动脉硬化斑块的位置、形态、大小、回声。2.测量病变血管残余及原始管径、面积。3.测量狭窄近段、狭窄段、狭窄远端的收缩期、舒张期流速，计算狭窄段/狭窄远端流速比值。4.同侧颈外动脉收缩期、舒张末期流速与管径的测量。5.鉴别血栓或斑块造成的血管闭塞或狭窄。颈动脉狭窄的检测□所有的检测参数都有特定的意义。□Eg.颈动脉狭窄处斑块位置、回声、形态的差异会对临床决策造成截然不同的影响。□CEA(颈动脉内膜剥脱术)?CAS（颈动脉支架植入术）?□保守？外科治疗？颈动脉狭窄的检测□测量方法管径测量法NASCET：(B-A)/B×100%CC:(D-A)/D×100%ECST:(C-A)/C×100%CSI:(D×1.2-A)/D×1.2×100%A:残余管径B:狭窄远段正常颈内动脉管径C:狭窄段原始管径D:颈总动脉远端管径颈动脉狭窄的检测□测量方法面积测量法（A1-A2）/A1×100%A1：原始管腔横截面A2：残余管腔横截面颈动脉狭窄分级□0-49%□50-69%□70-99%□闭塞颈动脉狭窄的超声特征□颈动脉狭窄（50%）的超声特征（1）局部管径减小（2）收缩期流速125cm/s，舒张期流速40cm/s,狭窄段流速与狭窄远端流速比值2.0颈动脉狭窄的超声特征□颈动脉狭窄（50-69%）的超声特征（1）局部管径减小（2）流速异常，125cm/s收缩期流速230cm/s，40cm/s舒张期流速100cm/s,狭窄段流速与狭窄远端流速比值2.0～4.0（宣武医院推荐标准：155cm/s收缩期流速230cm/s）颈动脉狭窄的超声特征□颈动脉狭窄（70-99%）的超声特征（1）局部管径减小（1.5mm）（3）“五彩相间”的紊乱血流（2）流速异常，收缩期流速230cm/s，舒张期流速100cm/s,狭窄远端血流频谱出现低速低阻改变，狭窄段流速与狭窄远端流速比值4.0（4）颈外动脉扩张，血流代偿显像（5）双侧椎动脉流速代偿升高颈动脉狭窄程度评定的误区1.颈动脉近段狭窄合并远端病变2.颈动脉闭塞后再通所致的狭窄3.一侧颈动脉重度狭窄或闭塞后对侧颈动脉狭窄程度的高估。颈动脉闭塞□颈总动脉闭塞（1）颈总动脉管腔充填：急性血栓—均匀低回声；动脉硬化—不均回声斑块（2）颈总动脉血流消失（3）颈内、外动脉低搏动性逆向血流信号。颈动脉闭塞□颈内动脉闭塞□一侧颈内动脉闭塞（1）颈内动脉管腔充填均质回声或不均质回声斑块、血栓（2）颈总动脉远端或球部出现“红蓝交替”血流信号（3）颈总动脉远端或球部血流频谱出现高阻改变（4）颈外动脉代偿性改变（5）双侧椎动脉代偿性改变（6）病程较长时，患侧颈内动脉管径小于健侧颈动脉闭塞□颈内动脉闭塞□双侧颈内动脉闭塞（1）超声检测特征与单侧颈内动脉闭塞基本一致（2）双侧颈外动脉、椎动脉的代偿现象颈动脉闭塞□颈内动脉闭塞的诊断注意点□高频线阵探头检测可能出现血流的假性中断影像□使用低频凸阵探头检测的重要性椎动脉解剖特点□椎动脉的直径3-5mm□15%人群一支直径小于2mm□左侧为主50%□右侧为主25%□双侧对称25%椎动脉病理生理特点□椎动脉粥样硬化的狭窄多在起始段V1和颅内段V4□起始段病变在后循环卒中占首位近侧椎动脉段解剖（A侧位；B前后位；C颏顶位）：1.骨外段（V1）2.横突孔段（V2）3.椎外段（V3）4.硬膜内段（V4）5.枕骨髁的大概位置椎动脉病变的影像学检查□DSA——金标准□CTA□MRA□CDU-实时评价血管结构、血流动力学变化□TCDTCCD椎动脉起始段狭窄的超声诊断标准PSVosEDVosPSVos/PSViv(cm/s)(cm/s)□小于50%≥85≥27≥1.3□50-69%≥140≥35≥2.1□70-99%≥210≥50≥4.0椎动脉闭塞的超声诊断□颅外段闭塞：□全程闭塞：管腔存在、充填异常回声、主干血流信号消失□V1段闭塞：椎间隙侧枝血流信号（低搏动性）（区别椎动脉重度狭窄）□V2段闭塞：开口处呈低速单峰高阻频谱□开口处闭塞：椎间隙侧枝血流信号（低搏动）椎动脉检查注意事项□1.病人的体位□2.仪器条件的调整□3.检查的连续性和完整性□4.探查角度及取样容积□5.CDU和TCD、TCCD的结合锁骨下动脉解剖结构及超声检测□解剖结构锁骨下动脉为一对较粗大的动脉干，左侧直接起自主动脉弓，右侧起于头臂干锁骨下动脉超声检测□右侧锁骨下动脉起自无名动脉，位置较高，探查容易。左侧直接发自主动脉弓，位置较深，探查相对困难，可采用低频凸阵探头。□锁骨下动脉检测是以CCA横断面为基础□探头置于锁骨上窝，与CCA长轴基本垂直当CCA横断面显示清晰后，探头略向外下倾斜□显示锁骨下动脉近端长轴图像锁骨下动脉狭窄、闭塞□病变好发部位：60-70%位于左侧锁骨下动脉，右侧锁骨下动脉狭窄或闭塞较少，约占33%。锁骨下动脉窃血□定义：正常椎动脉的血流方向与同侧CCA是一致的。当锁骨下动脉出现严重狭窄或闭塞时，同侧上肢动脉和椎动脉的血供受阻，血流由健侧椎动脉向患侧椎动脉和上肢供血。因此，出现患侧椎动脉的血流方向改变，导致临床出现典型的椎-基底动脉缺血改变，即锁骨下动脉盗血综合症。锁骨下动脉窃血分类分类如下：□1.隐匿型窃血（I级）：表现为椎动脉出现收缩期“切迹”血流频谱特征。□2.部分型盗血（II级）：表现为收缩期血流频谱位于基线上方（正向），舒张期位于基线下方（负向），呈双向血流频谱特征。□3.完全型盗血（III级）：表现为仅在收缩期检测到逆向的血流信号。