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护理文书质控（PDCA模式）儿科（9月）赵静背景•随着法律制度的逐渐健全和全民法律意识的不断增强,人们在享受医疗服务的过程中,对维护自身权益提出了更高的要求。尤其当最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》的颁布和《医疗事故处理条列》的出台及《侵权责任法》的实施更是将医疗纠纷推向了极点。•而在临床工作中，由于护理人员素质参差不齐，护理文书的书写亦是错误百出，以至于出现医疗纠纷时往往由于护理文书的漏洞而对医院与医务工作者造成无法挽回的后果。P:找出问题•8月，通过检查出院病历及在档病历182份，护理文书书写主要存在问题总结如下：•1.入院评估填写不全（抢救史、评分、抚养人职业、生殖器、特殊嗜好）20例•2.出院病历顺序错误（体温单、医嘱单、入院评估单、各种风险防范单据。护理记录单）10例•3.体温单上画降温范围不一（超过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）6例•4.体温单上外出二级护理病人总结出入量6例•5.医嘱单中执行人漏签字5例•6.护理记录书写日期不规范（10-1）3例•7.医疗诊断书写不规范（毛支炎、先心）2例•8.护理记录未突出重点7例•9.各种风险防范措施制定标准不清15例•10.护理记录有黑团3例9月护理文件书写不规范情况问题数量累计百分比所占百分比入院评估不全2026%26%高风险标准不清1545%19%出入院顺序错误1058%13%重点不突出767%9%降温错误675%8%外出总出入量683%8%医嘱签字不全589%6%日期不规范393%4%黑团397%4%诊断不规范2100%3%P：分析原因•人：•1.问题多发生于低年资护士，低年资护士护理文书书写规范培训不到位。•2.护理人员责任心不强，不明白护理文书书写的重要性。•3.未严格执行查对制度。•机：•1.电子病历系统不完善、计算机数量相对不足。•2.打印机墨盒缺乏维护，经常出现少墨、卡纸、将纸张弄脏等现象。•料：医用钢笔质量欠佳，容易漏墨。•环：工作环境嘈杂、工作繁重易分心•法：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足原因分析图材料因素设备因素环境因素护士因素管理因素考核过少督查不足信息化建设不完善护理文书书写问题医用笔芯易漏墨护理文书书写知识缺乏未意识到护理文书书写重要性责任心不强制度不完善打印机缺乏维护P:制定改进计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。•3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。•4、合理排班，有备用班，保证人力资源相对充足。•5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任组长加强督查。•6、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。•7、汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。D：实施改进计划•1、收集8月护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。•2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。•3、护士长合理排班，安排备班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。•4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。•5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。•6.汇总统计9月护理文件存在问题，进行效果评价。对策一问题入院评估填写不全主要原因护士责任性心、法律意识缺乏改善前：护理人员做入院评估时不够仔细，对评估项目不清，以至于填写不全。对策内容：1.加强对护理人员入院评估的单项培训。2.完善入院评估单，尽量让护理人员以画勾形式填写，减少文字描述3.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：赵静实施时间：2015.09.01—09.30对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：入院评估填写不全问题由改善前的20例降至13例对策一问题高风险标准不清主要原因工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够改善前：护理人员为急于完成工作，将有风险因素的患儿列为无高风险人员，从而减少巡视频次及风险防范单据填写。对策内容：1加强护理人员高风险要素培训，让其知道哪些患儿存在高风险因素及危害。2.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：实施时间：2015.09.01—09.30对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：高风险标准不清问题由改善前的15例降至10例对策一问题出院病历顺序不清主要原因护士责任性心、法律意识缺乏，不够仔细改善前：护理人员对出院病历顺序不清楚对策内容：1.加强对护理人员出院病历顺序的单项培训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：赵静实施时间：2015.09.01.—09.30对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：出院病历顺序不清问题由改善前的10例降至5例对策一问题降温错误主要原因护士责任性心、法律意识缺乏改善前：护理人员画体温时画降温范围不一（超过38.5℃未画降温，低于38.5℃画降温）对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培训。2.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：赵静实施时间：2015.09.01—09.30对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：降温错误问题由改善前的6例降至3例对策一问题外出病人总结出入量主要原因护士责任性心、法律意识缺乏，未执行查对制度改善前：护理人员将外出二级护理病人总结出入量于体温单上。对策内容：1.加强护理人员护理文书书写规范培训。2.加强巡视，及时发现外出病人并及时报告、记录、寻找。3.护士长、责任组长、质控员加强检查对策实施：病房护理人员负责人：蒋丽娟实施时间：2015.09.01—09.30对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的6例降至3例C：检查•1、科室按照《病历书写规范》对215份病历进行检查，对存在问题进行记录。•2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。•经过改进，第二季度检查病历215份，存在缺陷项为：问题8月9月入院评估不全2013高风险标准不清1510出入院顺序错误105重点不突出73降温错误63外出总出入量63医嘱签字不全52日期不规范30黑团31诊断不规范20A：总结、评价A：总结、评价•未完全解决的问题：•1.入院评估填写不全•2.出院病历顺序错误•3.体温单上画降温范围不一•4.体温单上外出二级护理病人总结出入量•5.医嘱单中执行人漏签字•6.护理记录未突出重点•7.各种风险防范措施制定标准不清•8.护理记录有黑团•列入下一个PDCA循环