多囊卵巢综合症的中医治疗(1)

多囊卵巢综合症的中医治疗温州市中西医结合医院陈浩波陈浩波简介陈浩波，女，43岁，浙江中医药大学附属温州中西医结合医院中医妇科主任,主任医师，毕业于浙江中医药大学，中医妇科学硕士，硕士生导师兼职副教授。浙江省中管局重点专科学科带头人。国家中管局十二五重点专科主要负责人，中华中医药学会妇科分会委员，浙江省中医药学会妇科分会委员，温州巿中医药学会妇科分会副主任委员。主持省市级课题6项，发表各级论文20余篇。师从全国名中医何氏妇科何嘉琳主任医师。擅长中医为主，中西医结合诊治各种妇科疾病，主攻方向：月经病、不孕症、妊娠相关性疾病。内容提要PCOS的诊断与妊娠并发症2PCOS的中医治疗4PCOS的定义与临床特点31PCOS的中医病因病机33病案举例35PCOS的定义PCOS是常见的妇科内分泌疾病，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。育龄妇女中患病率：5-10%。无排卵性不育发病率：30-60%代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。PCOS临床表现雄激素过多症卵巢多囊样改变胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖排卵障碍胰岛素抵抗与代谢综合征：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。子宫内膜癌PCOS临床表现雄激素过多症：多毛（雄激素依赖性体毛即性毛）前壁部位的毛发与性激素无关、主要是上唇、颏部、胸腹部）痤疮40%脱发存在高雄素血症。PCOS临床表现卵巢多囊样改变：B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵巢间质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。PCOS临床特点四性三多二难：四性：症状复杂性：症状多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高病情隐匿性病程长期性治疗难治性三多：病因：多因性发病：多发性病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。二难：病势难控性病局难料性PCOS临床特点具有遗传趋势：高度的家族聚集性常染色体显性遗传母亲：月经不调多毛父亲：早秃高血压糖尿病PCOS的诊断标准我国现行的PCOS标准:疑似PCOS:月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。另外符合下列2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO.排除标准：其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。PCOS的诊断标准分型：有无肥胖和中心性肥胖有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征PCOS患者的妊娠并发症早期自然流产的发生率：20%~50%IVF-ET早期流产率：20%~35%妊娠期糖尿病妊娠期高血压早产等PCOS患者流产率增高原因常见的自然流产原因：与该病有关的特殊病理：1.血浆黄体生成激素(luteinizinghormone，LH)水平的升高2.高雄激素血症3.胰岛素抵抗4.纤溶机制受损5.治疗不孕症时所采用的各种治疗手段PCOS患者流产率增高原因影响的环节：1.PCOS可能影响卵母细胞和胚胎质量2.PCOS可能出现子宫内膜容受性下降影响3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产。4.不孕治疗对PCOS患者妊娠结局的影响PCOS患者流产率增高原因PCOS患者妊娠晚期妊娠丢失的原因：1.GDM2.妊娠期高血压疾病、子痫前期3.多胎妊娠4.生产低体质量儿。子痫前期和GDM是最常见的PCOS妊娠并发症，可能引起PCOS患者发生晚期妊娠丢失，但其机制目前尚不明确。预防PCOS患者妊娠丢失的措施基础治疗：针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。包括：1.控制月经周期2.降雄激素3.降胰岛素4.控制体重5.积极治疗孕前糖尿病预防PCOS患者妊娠丢失的措施其他治疗：注意血栓前状态：存在纤溶酶原激活物抑制(PAI-1)的水平升高及微血栓形成倾向，可行D-二聚体的检测，并给予低分子肝素治疗。预防PCOS患者妊娠丢失的措施积极预防妊娠并发症妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒应早期正确诊断和控制GDM随访随治子痫前期、巨大胎儿、早产等不良妊娠结局水平的发生。PCOS的中医病因病机中医病名：经闭月经后期不孕崩漏症瘕等等PCOS的中医病因病机古代文献：元·朱丹溪《丹溪心法》中就指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”痰积久聚多，随脾胃之气以四溢，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，不可破，其患因不一矣。提出了“痰夹瘀血，遂成窠囊”之“窠囊”如同多囊卵巢改变。PCOS的中医病因病机明万全《万氏女科》载：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；挟痰者，痰涎壅滞，血海之波不流，故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为经闭，为无子之病”清傅山《女科仙方·卷二》：“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”PCOS的中医病因病机病因：内因：肝脾肾三脏功能失调。外因：痰湿之邪侵袭。病机特点：本虚（肾虚、脾虚）标实（肝火、痰湿、气滞、瘀血）互为因果。病位在胞宫。PCOS的中医病因病机1.脾肾两虚，痰湿阻滞：肾主水，肾虚不能温化水湿，脾虚不能运化水湿，水湿停留聚而成痰，痰浊阻滞胞宫。2.寒湿外袭，脾肾之阳被困：气化失司，水湿停留，蕴而成痰，阻滞胞中所致。3.肝肾阴虚，阴虚内热：煎熬津液，炼液成痰。4.肝郁气滞，肝郁化火：气滞血瘀，痰瘀互结胞中。PCOS的中医治疗1.衷中参西，病证结合是诊治本病的基本法则。“辨病”即明确诊断，包括中医的“病”和西医的“病”.现代医学对pcos进行明确诊断、探究病理特点和规律。“辨证”则是通过中医学的望闻问切进行汇总归纳，以分析脏腑阴阳气血的多少。采用西医辨病和中医辨证相结合，有利于pcos的准确性和疗效的可靠性。PCOS的中医治疗2、专证专方，辨证施治充分体现中医特色根据pcos疾病特点进行辩证分型，确定治疗方案，能够把握疾病的重点和关键，每一证有专方。PCOS的中医治疗根据以上特点进行分型，每一型设立基本方，审视脏腑气血阴阳之偏颇，随证加减。分四个基本类型：肾虚型：补肾血热型：清热痰阻型：祛痰血瘀型：化瘀分型证治肾虚型：月经后期、过少或闭经，不孕，伴腰膝酸痛。偏肾阳虚者，经色淡质稀，可见畏寒，身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，经色黯红，质稠，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。方药：肾阳虚证—治法：温肾助阳。右归丸（《景岳全书》）温胞饮《傅青主女科》加减。常用药物：鹿角片、巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、石楠叶、仙茅、紫石英中成药：定坤丹、暖宫孕子丸等。肾阴虚者，治法：滋阴补肾。左归丸（《景岳全书》）育阴汤《百灵妇科》加减。常用药物：熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。中成药：调经种子丸分型证治血热型：月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，经前乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。治宜：抑肝清热，凉血调冲。方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）、抑亢汤、常用药物：龙胆草、紫草、丹皮、栀子、黄连、制大黄、丹参、枇杷叶。中成药：龙胆泻肝丸。分型证治痰阻型：月经稀少或闭经，多毛，肥胖不孕，白带多，晨起喉中痰阻，胸闷，身倦乏力，嗜睡，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。治法：化痰除湿，通络调经。方药：苍附导痰丸《叶天士女科诊治秘方》、礞石滚痰丸、启宫丸。常用药物：陈皮、半夏、茯苓、胆南星、石菖蒲、香附、海浮石、川芎、丹参、生山楂。分型证治血瘀型：月经后期、量少，色暗红，经行有块，痛经，甚则经闭不孕；精神抑郁，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤《医林改错》、桃红四物汤、大黄蟅虫丸常用药物：灵脂、当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、香附、红花、枳壳、三棱、莪术PCOS的中医治疗3.参考现代的实验与临床研究，提高疗效（1）肝郁与高雄：高雄在肝郁型PCOS患者中表现明显。同时肝郁证与PCOS患者的PRL的水平密切相关。（2）肾阳虚与高LH：高LH水平在肾阳虚型中表现最突出。（3）脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证或夹杂痰湿的PCOS患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖（BMI及WHR异常），在实验室表现为空腹胰岛素（FINS）、HOMA-IR及血脂异常。PCOS的中医治疗4.采用综合的中医治疗方法，发掘中医治疗新方法针灸疗法：体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴。平补平泻法。艾灸：取关元、中极、足三里、三阴交等穴。耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。低频电针PCOS的中医治疗低频电针治疗pcos不孕（国家十二五重点专科我科与黑龙江中医药大学合作项目）脾虚痰湿针灸选穴：足三里、三阴交、丰隆、脾俞、中极。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。肾虚肝郁型针灸选穴：关元、三阴交、太冲、肾俞、地机。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。肾虚血瘀针灸选穴：关元、中极、三阴交、太溪、血海。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6疗程。痰瘀互结型针灸选穴：关元、足三里、丰隆、照海、太溪。用法：选用低频电针，于月经的第8、10、12、14、16天，每天针刺1次，留针30分钟，5天为一个疗程，连用6个疗程。孕后PCOS的中医治疗5、不同阶段的PCOS采用不同的治疗方法，体现中医治疗的灵活性孕后PCOS的中医治疗分四型：脾虚痰湿阴虚血热肝经湿热肾气不足孕后PCOS的中医辨证治疗脾虚痰湿型：症状：孕后形体肥胖，肢倦乏力，头晕胸闷，大便溏稀，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治法：健脾益气、化痰安胎。方药：陈夏六君子汤化裁。湿重加苍术、霍香、苏梗、瓜蒌。阴虚血热型症状：孕后阴道出血，色红，量少，口干，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热安胎方药：保阴煎合二至丸或知柏地黄汤。虚烦不得眠加玄参、麦冬、枣仁、五味子。孕后PCOS的中医辨证治疗孕后PCOS的中医辨证治疗症状：孕后面色红赤或面部痤疮，口苦，带下色黄，舌红苔黄，脉弦数治法：清热柔肝、固摄冲任。方药：丹桅逍遥散（去当归）加减化裁。若带下黄稠，加茵陈、贯众。便结者加决明子，制大黄。肝经湿热型孕后PCOS的中医辨证治疗症状：孕后腰痛时作，头晕耳鸣，小便频数，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。治法：补肾益气，固冲安胎方药：寿胎丸加味，偏肾阳虚用温肾安胎汤。肾气不足PCOS的中医治疗6、注重辅助治疗，自我调养起居有常饮食有节坚持锻炼情绪平稳：静心（医患都要静心）、精心、耐心。PCOS的中医治疗饮食调养：食物具有“四性”、“五味”、“五色”阳虚型：多食牛肉、羊肉、韭菜、生姜、核桃仁等温阳之品，少食梨、西瓜、荸荠等生冷寒凉食物，少饮绿茶。阴虚型：多食猪瘦肉、鸭肉、绿豆、冬瓜、雪梨、莲子、百合、铁皮枫斗等甘凉滋润之品，少食羊肉、韭菜、辣椒、葵花子等性温燥烈之品。痰湿型：多食赤小豆、苡米、白萝卜、荷叶、生山楂、海带、冬瓜。应以清淡为主，少食肥肉及甜、黏、油腻的食物。PCOS的中医治疗饮食调养：湿热型：以清淡为主，多食赤小豆、绿豆、芹菜、黄瓜、藕、苦丁茶、薏苡仁等甘寒、甘平的食物，少食羊肉、韭菜、生姜、辣椒、胡椒、花椒等甘温滋腻及火锅、烹炸、烧烤等辛温助热的食物。血瘀型：食宜行气活血，多食山楂、醋、番木瓜、黄酒、葡萄酒、黑豆、玫瑰花、月季花、三七等，少食肥肉等滋腻之品。病案举例刘某，女，31岁。入院时间：2014-02-1516:30主诉：停经32天，腰酸1天。现病史：患者发现多囊卵巢综合症及原发不孕病史3年，长期予中西药治疗。平素月经规则，周期30-90天，经期7天，量中，色红，无明显痛经，LMP：2014.1.14，2