甲状腺结节的声像特征

甲状腺结节的声像特征甲状腺的正常解剖甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，分左、右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，形似盾牌。新生儿时，约有10-40％的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。甲状腺的正常解剖大小：峡部0.4cm,桥本常见峡部0.4cm侧叶长3.5～5cm宽2～2.5cm厚l～2cm甲状腺背侧有喉返神经，甲状旁腺等结构。甲状腺的超声解剖甲状腺的血供：甲状腺的静脉：甲状腺上静脉——汇入颈内静脉甲状腺中静脉——汇入颈内静脉甲状腺下静脉——汇入无名静脉甲状腺动脉：甲状腺上动脉——发自颈外动脉甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的正常解剖由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。甲状腺的正常声像图横切面：颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。纵切面：甲状腺位置呈倒八字形，每一侧叶为圆锥形或橄榄形，上尖而下圆。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。甲状腺结节美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociationATA）将甲状腺结节定义为“甲状腺内散在病灶影像学能将其和周围甲状腺组织清楚分界”，表明了影像学检查在甲状腺结节诊断中的无可替代的重要地位。结节性甲状腺肿1甲状腺腺瘤及滤泡状腺癌2甲状腺癌3甲状腺各类型疾病鉴别4常见的甲状腺结节分类结节性甲状腺肿1甲状腺腺瘤及滤泡状腺癌2甲状腺癌3甲状腺各类型疾病鉴别4常见的甲状腺结节分类结节性甲状腺肿超声表现以前观点：甲状腺非对称性肿大，表面不光滑，腺体内大小不等的结节，呈低回声或暗区，可伴钙化，结节间组织回声不均匀，增粗。纠正：多数结节性甲状腺肿没有出现甲状腺肿大的声像，包膜可以是光滑的，结节也可以是单发的，结节间腺组织回声可以是均匀的。结节声像特征1、多发或单发结节2、实性、囊-实混合性或以囊性为主，建议超声报告中对囊-实混合性的结节，根据目测，以%方式提示比例，比如：实性占40%或囊性占70%等3、内部回声多样：稍低回声，低回声，高回声，等回声，海绵样回声等等，回声分布方面，最常见回声分布不均匀。4、边界欠清晰，少数边界清晰，偶见边界模糊。5、钙化：常见孤形钙化、蛋壳样钙化，粗钙化斑（2mm）,点状钙化后伴彗星尾征结节的细胞学形态1、结节涂片常见厚度不一的胶质，滤泡上皮细胞和巨噬细胞，一些年限很久的结节，胶质可能会退化，还有一些腺瘤样增生的结节，可能有比较丰富的上皮细胞，而缺乏或仅少许胶质。2、囊-实性结节的细胞学诊断比较复杂，因为囊性乳头状癌容易与之相混淆。结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现结节性甲状腺肿超声表现2020/10/27温习：TI-RADS分类方法分类超声表现恶性风险相应处理措施1级阴性，超声检查未见明显异常声像依年龄随诊2级具有典型良性特征：海绵样结节、囊性结节、胶质囊肿依年龄随诊3级良性可能性极高，囊实性结节，边界清楚，无恶性征象0-5%6个月随诊，恶性风险5%4级可疑结节5-90%4A具有1项提示结节恶性征象5-10%必要时行穿刺活检或密切复查4B具有2项提示结节恶性征象11-50%可行穿刺活检或外科手术治疗4C具有3-4项提示结节恶性征象51-90%外科手术治疗5级高度怀疑恶性，超过4项提示恶性的征象（特殊情况：有恶性征象并伴淋巴结转移）90%直接手术6级活检证实为恶性直接手术恶性征象：实性、纵横比≥1、形态不规则，成角征、分叶征、蟹足征、边界模糊、边缘不光整、极低回声、微钙化、声晕宽度均不一，后方回声衰减，血流RI0.7，淋巴结转移形态边界颈部淋巴结血供及频谱声晕内部回声后方回声钙化灶超声TI-RADS规范化词条纵横比边缘结节性甲状腺肿1甲状腺滤泡状腺瘤与滤泡状腺癌2甲状腺癌3甲状腺各类型疾病鉴别4常见的甲状腺结节分类甲状腺腺瘤声像特征声像特征：1、常见单发，少见多发。2、卵圆形可椭圆形，形态规则，周边呈薄而宽度均匀的声晕。3、等回声和稍低回声多见，少见低回声，罕见极低回声。内回声分布均匀。有时也能见到等回声合并低回声，内部可发现囊性变声像4、血流丰富，声晕见绕行血流信号，并向中心汇聚，成轮辐状。甲状腺腺瘤超声表现腺瘤可分为实性、囊实性及囊性，可单发，也可多发，瘤体多呈圆形、椭圆形，边界清晰，包膜纤细光滑。滤泡样腺瘤以实性居多，后方无声衰减。囊性及囊实性混合性腺瘤以乳头状腺瘤居多,后方常伴回声增强。腺瘤周围晕：除血管外，受压萎缩的甲状腺组织，周围组织的炎性水肿，包膜与周围甲状腺组织的粘连及包膜本身等病理变化均与晕环的产生有关,这可解释临床上部分晕环检测不到环形血流信号的现象。CDFI：腺瘤周边的晕环处可见较丰富的动静脉信号，呈环状分布。内部血流信号呈点状或棒状分布，多于多于正常组织。甲状腺腺瘤超声表现滤泡样腺瘤甲状腺腺瘤超声表现滤泡样腺瘤滤泡状腺瘤常有囊性变，肿块内有不规则液暗区。甲状腺腺瘤超声表现滤泡样腺瘤甲状腺腺瘤超声表现滤泡样腺瘤甲状腺腺瘤超声表现乳头状腺瘤以囊性为主，囊壁有乳头状或团块状突起甲状腺腺瘤超声表现乳头状腺瘤甲状腺腺瘤超声表现腺瘤伴囊性变肿块内有不规则液暗区甲状腺腺瘤超声表现腺瘤伴囊内出血肿块内有不规则液暗区及片状高回声区甲状腺腺瘤超声表现腺瘤伴囊内出血滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤滤泡状腺瘤甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿鉴别甲状腺滤泡状腺癌声像特征：1、单发多见，偶多发，卵圆形或椭圆形2、有声晕，特点晕厚且宽度不一致，有时晕有中断现象（晕的不完整性）。3、内部回声一般均匀，多为低回声、稍低回声和等回声，罕见高回声。内部有囊性变4、血流比腺瘤更丰富，向中心供血不规则，没有轮辐状的特征。5、如果发现浸润形的分叶征或伪足征，提示癌的可能性滤泡状腺癌晕的宽度不一致，不完整的轮辐状血流滤泡状腺癌声晕不完整，血流少，微钙化滤泡状腺癌几乎没有恶性声像特征的癌滤泡状腺癌边界模糊，回声不均，粗钙化及蛋壳样钙化，血流稀少滤泡状腺癌边界模糊，回声不均，粗钙化及蛋壳样钙化，血流稀少滤泡状腺癌微钙化，回声不均，血流丰富滤泡状腺癌微钙化，回声不均，血流丰富滤泡状癌的不均一声晕声晕不均的滤泡状腺癌声晕均一的腺瘤结节性甲状腺肿1甲状腺腺瘤及腺癌2甲状腺癌3甲状腺各类型疾病鉴别4常见的甲状腺结节分类甲状腺癌病理分类1.乳头状腺癌：70%，最多见，但恶性程度较低，无包膜或包膜不完整，边界不清或呈锯齿状改变。2.滤泡状腺癌（20%）：多发生于中、老年女性，恶性程度较高，易转移，一般无完整的包膜（特征见之前）。3.未分化癌（5%）4.髓样癌（5%）甲状腺癌典型声像图特点甲状腺实质内边界不清的稍低回声肿物，内部回声不均。甲状腺癌典型声像图特点内部可见沙砾样钙化灶甲状腺癌典型声像图特点颈部可见肿大淋巴结甲状腺癌典型声像图特点CDFI：内部血流信号丰富甲状腺癌典型声像图特点血流速度增高（正常甲状腺上动脉血流速度20-30cm/s）甲状腺癌典型声像图特点1、癌肿侧甲状腺增大，形态失常；2、肿块形态不规则或呈锯齿状改变，边界不清，多无包膜光带和晕环轮廓；3、内部多数为不均匀的低回声，囊性肿块可见乳头状突起，实性部分纤维化或钙化，以沙粒状钙化更为常见；4、蟹足样浸润是恶性肿瘤向周边组织浸润的声像图特征之一，晚期可有颈部淋巴结肿大;5、CDFI：肿瘤内部血供丰富，边缘缺乏；6、PW：癌灶内可探及高速血流，频谱增宽。虽然良性和恶性甲状腺结节在超声表现上有一些重叠，但典型的超声特征对于区别两者很有帮助。这些特征包括：微钙化、局部侵犯、淋巴结转移、结节前后径大于左右径、和显著低回声等等。甲状腺癌典型声像图特点钙化甲状腺钙化灶可以同时出现在良性和恶性疾病中。甲状腺钙化可以分为微钙化、粗钙化及周边钙化。甲状腺微钙化是砂砾体，它是10－100um的圆形分层的钙沉着物结晶。它们是甲状腺最特异性的特征之一，特异性达到85.8％－95％，并且预测的阳性价值达到41.8％－94.2％。所有甲状腺原发癌中29％－59％可发现微钙化，尤其是甲状腺乳头状癌中更常见。它们在甲状腺滤泡状癌和未分化癌中也可出现，同样也可以出现在甲状腺的良性疾病中，如滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎。在超声上，微钙化表现为没有声影的点状强回声。－甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点局部侵犯和淋巴结转移肿瘤直接侵犯邻近软组织和转移到淋巴结是甲状腺恶性肿瘤高度特异性的征象。经过组织学分析，约36％的甲状腺恶性肿瘤被证明有包膜外扩散。提示性的临床症状包括呼吸困难、声嘶和吞眼困难，这些是因气管或者喉、喉返神经、食管分别被侵犯引起的。侵袭性局部侵犯常见于未分化甲状腺癌、淋巴瘤和肉瘤。在超声上，肿瘤对邻近软组织的直接侵犯可表现为肿瘤超过细微超出甲状腺轮廓，或者是直接的侵犯邻近结构。甲状腺癌典型声像图特点淋巴结转移据报道，19.4％的甲状腺恶性肿瘤伴有颈部区域淋巴结转移。它们最常见于甲状腺乳头状腺癌，在成人中发生率达到40％，儿童则达到90％。髓样癌病人的早期淋巴结转移也达到50％。滤泡性腺癌很少发生淋巴结转移，即使是侵袭性很强的病例。检查颈内静脉鞘的淋巴结，特别是在可疑甲状腺病变那一侧的淋巴结，将作为甲状腺超声检查的常规部分。如下超声特征应该引起怀疑淋巴结转移，包括：圆的膨出性形状、尺寸增大、脂肪成分淋巴门被破坏、边缘不规则、包膜连续性中断、回声不均匀、钙化、其内间囊性区域，在多普勒超声上整个淋巴结血流丰富而不是只有中央淋巴门处有血流，RI0.7。甲状腺癌典型声像图特点结节前后径大于左右径即结节的纵横比（A/T）：实质性甲状腺结节的高度长于宽度，这对甲状腺恶性肿瘤特异性达到93％。另新近Cuppelli等文献报道研究发现恶性结节与良性结节的A/T对结节性质的判定有重要意义，尤其隐性癌这一特征表现更为突出，国内钱孝纲等报道，A/T＞1是隐性癌的重要声像图特征。甲状腺癌典型声像图特点甲状腺结节超声征象不典型或存在交叉性时，会造成诊断困难。单一标准难以鉴别良恶性，综合分析有助于提高甲状腺恶性肿瘤超声诊断符合率。通过分析甲状腺恶性肿瘤的超声特征，我们提出以下诊断思路：单发低回声病灶，形态不规则，内含微小钙化，考虑恶性病灶；隐性病灶当A/T≥1时要警惕恶性可能；对多发、混合性病灶，采用周边无声晕或声晕不完整、囊内钙化结节征、周围型血流特征、RI＞0.65可提高符合率；发现甲状腺结节时，同时检查颈部淋巴结，颈部淋巴结良恶性诊断可以帮助判断甲状腺结节的良恶性。【参考文献】钱孝纲，季勇，杨明霞等．甲状腺隐性癌的高频超声特征［J］．中国超声杂志甲状腺癌典型声像图特点边缘、轮廓、形状如果一个甲状腺结节的边界超过50％不能区别时就会被确定为是不清晰的。此外，甲状腺结节可以根据它们的轮廓分为圆形光滑的或者不规则锯齿状的。一个甲状腺结节具有不清晰的和不规则的边缘，而没有假包膜结构，常提示对邻近甲状腺实质的恶性浸润。然而，有关不清晰边缘和不规则边缘其灵敏度的报道范围很大（分别是53％－89％和7％－97％）。一些甲状腺乳头状癌在超声上可能会有令人误解的清晰的边界和在病理检查中发现有包膜。甲状腺癌典型声像图特点在超声表现上，侵袭性程度最低的甲状腺滤泡性癌和甲状腺滤泡性腺瘤具有一些共同的特征。不清晰边缘的特异性是不定的，15％－59％的良性结节具有不清晰的边缘和大的或微小的分叶。因此，除非被证明有明确的突破包膜的浸润，单独的结节边缘的超声表现不能作为可靠的判断良恶性的基础。甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点甲状腺癌典型声像图特点结论上述这些特征