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电外科安全电外科概述随着医学科学的不断发展，新的医疗技术及设备广泛应用于临床，以高频手术仪器为主的复合型电外科设备也有了相应的发展。高频电刀、氩气刀、超声手术系统、结扎速血管闭合系统等设备以其创伤小、止血彻底等优点被众多的外科医生所青睐，也为临床手术开拓了更为广阔的天地。临床上由于多种因素的影响，在手术中引起的电外科损伤偶有发生，不仅给病人带来痛苦，对临床护理工作也带来诸多影响。因此，电外科设备的安全使用越来越引起大家的高度重视。手术室护士在电外科仪器的使用过程中，及时操作者，又是检查者。不仅要熟练掌握各种仪器的操作、性能，还要认真观察，不断学习，掌握其相关知识及安全使用，防止不安全因素的发生。12电外科常用相关设备1.13电外科潜在的负面效应1.2异位烧伤腔镜手术造成的脏器意外损伤负极板处烧伤火灾4电外科基本原理1.2电外科是通过高频电流作用于组织来取得需要的临床效果5电外科基本原理1.3单极电凝单极电凝的工作原理是单极电刀的高频电流通过电刀头、人体组织和患者极板构成一个完整的回路，电凝时使组织细胞迅速脱水、凝固，达到止血目的。激活电极在手术部位、回路电极在其他部位、电流流经两个电极之间的人体组织。高电压凝血（3000–9000V）切割（1350–4000V）双极电凝双极电凝的工作原理是应用高频的大功率正弦波，通过双极电凝的两个尖端部分释放，从而在电凝之间的人体组织产生热效应，以凝固血液中的蛋白质，从而达到止血效果。作用范围只限于两钳叶之间，不需要负极板。激活电极和回路电极在同一器械上、电流仅局限于电极之间的目标组织中低电压(320-1200V)6电外科基本原理1.3超声切割止血刀超声切割止血刀的工作原理是将发生器的电能经转换器转化为超声机械能，利用超声频率发生器使金属刀头以超声频率55.5kHz进行机械震荡，继而使组织内的水气化、蛋白氢键断裂、细胞崩解、组织呗切开或凝固。从而达到切割、止血作用。超声切割止血刀的组成：主机、手柄、连接线、刀头系列、踏脚开关超声切割止血刀的优点：I.无电流通过人体II.极少的焦痂和烟雾III.多功能：切割、凝血、分离、抓持IV.精确的切割和可控的凝固V.最小的对周边组织的热损伤7电外科基本原理1.3电外科的作用电凝电灼切割电刀与组织接触良好,深部凝结呈放射状传播.相关软组织成浅棕色焦痂.电刀与组织无接触.长的电弧首先引起组织表面凝结,随着电灼的进行,深部组织坏死,相关软组织形成黑色硬焦痂.电刀与组织被一层薄的水蒸汽分开.短小强热流使细胞变为蒸汽.并有少许止血作用.8电外科基本原理1.3不同模式的不同波形与组织效果9电刀不同工作模式在临床的应用1.4单极电切纯切:适用与任何组织的精细无损伤切割,如整形,烧伤切痂.混切:切割的同时有一定凝血作用,可广泛用于普外,胸外,骨科,泌尿等手术.低电压切割:适用于腔镜外科.干燥凝血:广泛用于普外,胸外,骨科,泌尿,妇科等手术止血.电灼凝血:可对大面积的出血完成凝结及烧结.广泛用于普外,胸外,骨科,泌尿,妇科等手术止血.低压电灼凝血:适用于精细组织和腔镜外科手术凝血.喷射式凝血:适用于大面积的组织渗血.单极电凝精确双极:电压相对较低,作用更精确.适用于神经外科及显微外科手术.标准双极:可用于普通神经外科及普通双极电凝手术.宏双极:电压相对较高,常用于腔镜外科手术,即腹腔镜使用的切割和双极凝血.双极10危险因素2.1确定患者本身存在的危险因素影响阻抗的因素火灾危险因素评估患者体内外的各类医疗设备及植入物情况为获取理想电外科临床效果需要考虑的电外科风险因素11危险因素2.1确定患者本身存在的危险因素患者体形肥胖可能会需要多个负极板/转接头消瘦需要丰富的护理经验来选择最佳负极粘贴处婴儿体重小于30磅需要丰富的护理经验来选择最佳负极板粘贴处患者皮肤油性、干性皮肤；皮炎、皮疹、疤痕组织；毛发过多12危险因素2.1影响阻抗的因素评估是否存在血供不丰富的情况与疾病相关与体位相关与药物治疗相关评估体温情况体温过高体温过低患者出汗13危险因素2.1火灾危险因素判断手术部位是否处于潜在富氧环境中头颈部口腔胸腔腹腔(未灌洗过的肠道)判断手术部位是否用过含易燃物质的准备液酒精含酒精的准备液14危险因素2.1预估体内和体外存在的一些医疗和口腔科设备的影响起搏器内置式的心脏复律除颤器（ICD）金属植入物植入式耳蜗植入式机械泵助听器齿科器具15危险因素2.1确定患者本身存在的危险因素患者体形肥胖可能会需要多个负极板/转接头消瘦需要丰富的护理经验来选择最佳负极粘贴处婴儿体重小于30磅需要丰富的护理经验来选择最佳负极板粘贴处16高频电刀的常见问题2.2一、负极板报警：1、使用方面：负极板与病人没有粘好、选择粘贴的位置不理想、负极板多次使用或者质量问题都可能导致负极板报警。2、报警系统需要重新校对。3、由于长期多次插拔导致负极板连接线损坏或者接触不良，此时应更换连接线头。二、电源方面：1、保险可能烧坏或者设置不对。2、滤波器损坏，容易导致系统频繁重启。3、电桥损坏导致没有+5v和+12v电压4、电容漏电或者虚焊。5、PWM开关管损坏或者短路。三、功率方面1、功率输出不准确，需要重新校对功率2、继电器接触不良致功率偏低3、功率管损坏4、功率管虚焊或短路四、控制方面1、芯片没有放好或者脚踏接触不良2、数据线接触不良3、芯片损坏需返回厂家17高频电刀的安全使用严格遵从生产商提供的书面使用说明电外科设备及配件均需按照生产商提供的书面使用说明使用AORNRecommendedPractices,2008—为了能够安全使用电外科设备，不同型号的电外科设备都应严格按照其使用说明进行操作。—配件应根据用户指南进行使用，清洁和处理。2.318主机的安全使用2.3.11、切勿把设备安装在以下环境中：过高气压、过高或过低温度、过高或过低湿度、通风口处、阳光直射、灰尘、含盐或硫的空气中2、切勿在具有可燃气体的危险情况下操作设备。3、将设备安装在平面上。不要倾斜设备，要确保设备不受震动和撞击。不要将设备摆放在电刀的顶部，或将电刀放在电气设备的顶部。4、高频电刀与其他电子设备（如监护仪）之间应保持尽可能大的距离。（工作状态易造成干扰）。5、必须待电刀完成自检后，方可使用。6、不要将电刀开启音调到听不见的程度。7、电刀一旦出现故障，会造成手术中断，应有备用电刀。检测警报系统将激活提示音调至可听见的水平确认功率设置将附件插入正确的插座常用的安全防范措施19电刀笔的安全使用2.3.2工作电极工作电极必须和手柄紧密连接。不使用时，应将工作电极放入绝缘的保护套内或者将其放在待定的区域，并保证刀头远离易燃物。避免高频电流泄漏引起的损伤工作电极导线不能缠绕在金属器械上工作电极导线和其他电线不能捆扎成束20电刀笔的安全使用2.3.2激活电极减少电极表面的焦痂形成，电极上形成的焦痂会增加阻抗，可能会要求更高的功率设置焦痂碎片可被点燃采用涂层电极更易去除刀头形成的焦痂不要采用红色橡胶导尿管或其他材质作保护套红色橡胶或塑胶材质可被点燃根据厂商推荐使用适用的合适的保护套可用纱布清洁电极，不需要使用“电极清洁片”（电极清洁片可能在不锈钢电极表面形成沟槽，导致焦痂形成）。21双极镊子的安全使用2.4手术过程中为什么镊子会出现粘连呢？主要因为损伤了镊子防粘连层1、使用保养不当：电极清洁片甚至刀片等锐利器械刮擦2、消毒方法不当：用戊二醛和福尔马林熏蒸，对镊子的腐蚀性较强，破坏镊尖涂层。3、功率设置过高：产热增加，镊尖在使用过程中阻抗增加。镊子的消毒首选环氧乙烷消毒其次是高温高压消毒（低于135℃）消毒前要将镊子用清水冲洗干净后，将镊子擦干！消毒时避免镊子受压使用时建议：两把镊子交替使用镊尖有粘连时用湿纱布轻轻擦拭不可用电极清洁片擦拭22负极板的安全使用2.5单极和双极极板唯一不同的只是:双极极板将导电铝箔一分为二,建立电流的再循环,以达到监测电流的目的.透明聚酯薄膜层丙烯酸酯黏胶绝缘背衬导电铝箔专利导电胶23负极板的安全使用2.5负极板好坏的判断:A能激活接触质量检测系统B导电性能良好C导电胶体质量好胶体粘力强，不易翘边、脱落。胶体均匀柔软，负极板表面胶体厚度均匀一致，不应有气泡状。胶体稳定性好，粘贴无凝胶移位，揭除后无皮肤残留。胶体致敏性低D负极板边缘具有防水设计，防止液体侵入。E负极板连接线部位应有绝缘体的保护，以避免电流在负极板根部直接同肌肤接触。F负极板完整无缺G负极板在保质期内24负极板的安全使用2.5负极板型号的选择根据患者体重不同选择负极板新生儿负极板体重1-6磅（0.45-2.7kg）功率设置少于30连续激活电极时间不能超过30秒如果新生儿，请尽量使用双极模式婴儿负极板体重6-30磅（2.7-13.6kg）功率设置少于15尽量缩短激活时间成人负极板体重大于30磅25负极板的安全使用2.5负极板的粘贴部位的选择1、干燥清洁的皮肤2、有良好的血供和肌肉3、平整或凸起的表面4、尽量接近手术部位5、应避免高阻抗部位——血运不丰富处、身体外形不规则处、骨骼突起处、疤痕组织、体内假体植入物部位、毛发过多部位、受压处、无脂肪组织表面6、避开切口和消毒7、避免加热负极板8、摆好手术体位后再粘贴负极板9、使用止血带时，负极板应尽量靠近手术侧假体植入处毛发骨骼凸起处疤痕组织26负极板的安全使用2.5减少异位烧伤的可能性避免皮肤与皮肤之间的接触，比如摆放体位时手指与大腿或膝盖的接触等采用非导电干躁物质以避免皮肤与皮肤间的接触选择合适的负极板粘贴处以提供直接的回流途径何时需要使用两片负极板放置额外的负极板进一步分散负极板病人接触面的电流密度和热量肥胖症病人体质虚弱的病人液体环境长时间激活揭除负极板按住皮肤，缓慢地揭除负极板观察负极板下皮肤27植入物的安全使用2.628植入物的安全使用2.629相关问题3.1医生用刀笔电击止血钳凝血时为什么会被烫伤？使用凝血键电压过高过早击发电刀笔，导致接触时打火握止血钳的手离电刀笔太近，并虚抓医生手接触到患者形成了回路30相关问题3.1如何避免？1、医生禁止靠在病人身体、手术床及牵开器上。2、尽量使用切割键不要用凝血键。3、止血钳夹住组织，在电刀笔与止血钳接触后再按下切割键。4、刀笔接触止血钳的位置尽量靠近病人身体，而不要靠近医生的手部“电击止血钳止血”应在手的部位以下进行。5、将刀笔紧靠在止血钳上，不要选用针状电极进行“电击止血钳止血”的操作，使用涂层或不粘性电极时，将电极的边缘靠在止血钳上。6、按切割键之前医生应尽可能多的握牢止血钳，这样可增大接触面积，最大限度减少医生指尖处的电流密度，这样将危险降低到最低。7、医生应用最小的功率和最短的时间（达到预期止血效果）31相关问题3.2为什么最好不要重复使用负极板？1、负极板时通过在电极上涂敷一层均匀的胶体来与皮肤粘贴的。新的负极板，胶体很均匀柔软，能保证皮肤与负极板导电层接触很充分，这样接触面积就会大，电流密度也低，也不会有电流聚集和发热产生，负极板就会很安全。当负极板使用以后，胶体可能会受到一定程度的损害，其表面的不平和皱纹可能导致其接触面积减少或电流聚集，从而导致负极板温度升高甚至导致患者烧伤。2、当负极板粘紧在肌肤上再取下时，可能会粘下皮肤上的一些皮质、细菌、毛发、污物等，而在保管过程中还可能再沾染其他东西，这些东西也都会妨碍负极板与皮肤的充分接触，也同时都会产生电流聚集，存在烧伤风险。3、一次性使用的负极板可以避免皮肤病的传染。32相关问题3.3孕期电外科手术没有任何证据显示怀孕期间不能接受电外科手术羊水因其具有良好弥散效应，可以保护婴儿免受任何强度的电流影响高于100kHz电外科频率不会对成人儿童和婴儿造成神经肌肉刺激，同样适用于胎儿在剖腹产手术中使用电外科设备根据操作手册使用非可燃性消毒液将负极板贴于羊水不会侵及的部位只有在触及工作区域时才激活电极不用时需将电刀笔放入绝缘保护套内33相关问题3.5在微创手术中导致的损伤电容耦合绝缘层破坏电容耦合造成的损伤微创手术电外科损伤–直接耦合–绝缘层破坏–电容耦合如何避免微创手术中的电外科风险–保证绝缘