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汇报人：张华妮中草药一向被认为具有毒副作用少、使用安全的特点。近年来有关中药引起的不良反应和药源性疾病的报道日趋增多,如：1、日本的“小柴胡汤事件”2、新加坡的“小檗碱事件”3、“中草药肾病”4、近年出现的中药注射剂不良反应等事件中药的安全性问题成为医、患及社会甚至国际医学界普遍共同关注的焦点31、美国FDA已批准麻黄、麻黄碱及其盐类做为非处方药用于感冒、哮喘及呼吸道过敏的治疗。但后来发现其有较多的副作用。如升高血压(重者可诱发中风)、失眠、肝炎(升高转氨酶)、腹泻、皮炎、疲劳等。1995年底在华盛顿举行专家听证会，对麻黄使用提出了三项建议：1、标签警告：标签内容包括过量使用的危害；在无专业医师推荐下不得连续服用超过七天；不得售给18岁以下患者。2、成品形式防范：主要是指含麻黄的食品补充剂，防止因食饮该类产品而误服过量麻黄碱。(2004年FDA发布最终规定，禁止含麻黄碱（麻黄）饮食补充剂的销售，因为这类补充剂含有导致人体疾病或伤害的不合理风险)。3、推荐剂量：麻黄的摄取剂量规定，总麻黄碱为25mg/次；麻黄碱为20mg/次；每天最多服四次。按中草药麻黄之麻黄碱含量为2%计，麻黄的日最大量是4克。51990至1992年间，比利时的一家减肥诊所给当地妇女用含中药防已、厚朴的减肥制剂，导致了多例肾脏中毒病例。临床呈渐进性贫血，轻度肾小管蛋白尿，最后肾功能衰竭。停药后，肾衰进程仍持续数月至数年，以至一半病人需透晰治疗，先期发现的48例中有18例做了肾移植手术。病理上发现肾小管坏死、萎缩、消失。少数可见不典型肾乳头癌。防已经验证是马兜玲科广防已(马兜玲酸中毒)，厚朴之厚朴酚亦被证实有毒性。2、中草药肾病693年首次被西方权威医学杂志“柳叶刀”(Lancet)报导。前后发现中毒病例超过80人，被命名为“中草药肾病”(ChineseHerbsNephropathyCHN)。这一减肥中药悲剧，在国际上给中草药造成了极坏的负面影响，对中药安全性的质疑被提到了前所未有的高度。现在看来，是由于无毒的木防已被毒性极大的广防已误用，以及不加辩证，不讲配伍的中西药混用，久用而致。我国迄今已有157报告例。为此全球多国己将含此成份的中药撤出市场720世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。3、日本的小柴胡汤中毒事件81990年，日本厚生省宣布首先对小柴胡汤应用现代医学、药学的再评价方法确认其安全性和有效性。1994年厚生省对小柴胡汤改善肝病患者的肝功能障碍之功效予以认可，于是该方作为肝病用药被正式收入国家药典，小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程，例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。1995年，小柴胡汤制剂的年销售额超过当年日本医疗保险范围内147种汉方制剂总销售额的25%。1996年3月，媒体披露：自厚生省认可小柴胡汤治疗肝病功效以来的两年内，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎，更有10例死亡。厚生省立即发出紧急通知。9小柴胡汤或柴胡、半夏、黄芩等拆方做淋巴细胞刺激实验呈阳性反应。其中以黄芩最敏感。这种所谓“小柴胡汤药物性肺炎”三年报告出35例，引起了医学界的重视。小柴胡汤有如此毒副作用，在历史上也是首次发现。是直接毒性，还是变应性原因，尚有争论。小柴胡汤是中医的经方之一，有地滋们宣扬慢性肝炎、肝硬化临床上不见小柴胡汤方证，仍可长期服用小柴胡汤，正是违反了中医辨证论治原则，使患者“精气内伤不见于外，是所独失也”。这正是造成间质性肺炎的主要原因，而不是小柴胡汤有副作用。101978年10月6日，新加坡卫生部依该国“药物咨询委员会”的建议，发布“1978毒药法令”宣布“黄连及其所含小檗碱为毒物，禁止买卖及临床使用”。认为黄连能使G6PD(葡萄糖6磷酸脱氢酶)缺乏者的红细胞破坏，产生核黄疸性脑损伤。这一法令的依据是黄学文等的“新加坡之核黄疸病”等研究报告，认为母亲产前用过中草药的华人血统新生儿血胆红素高于母亲未用过中草药者，以及另一个体外试验：“黄连煎液加入新生儿脐带血清的离体系统中，发现黄连可置换出与血清白蛋白结合的胆红素，从而升高了血清中的游离胆红素”据称有“加重新生儿核黄疸的危险性”云云。11该研究缺乏大规模临床观察之病历统计及直接的动物实验证据。中国、台湾学者直接的人体、动物实验证实黄连对新生儿无毒，但又指不出确切剂量。尽管新国中医药界强烈抗议，但至今还是个法令。121996年，香港有因服“牛黄解毒片”后腹痛入院的病例。事后有七种品牌的中成药因重金属超标被当局下令收回。2010年发现因服灵芝粉后口唇发绀，经验证为汞含量过高。当时又随机抽查了八种热门中成药，又发现三种中成药重金属(砷、汞、铅等)不同程度超标。其中以名牌北京同仁堂之“牛黄解毒片”最甚，砷含量超标八倍，被港报指责为“愈解毒愈中毒”的“毒王”。因重金属超标而遭非难在海外已非首次，95年新加坡一次查禁了十二种(其中包括了在澳有售的兰州品牌)，加拿大也因重金属超标禁过“牛黄清心丸”。重金属主要查砷、汞、铅，中药入药部分常为植物根、茎、叶，是杀虫剂问题还是炮制问题，尚无定论。13国内的一些中药不良反应事件1、葛根素风波：2005年底，因安全性问题，国家药监局停止了葛根素注射剂的注册报批工作。葛根素注射液曾因过敏反应及溶血性贫血在2003年1月国家不良反应通报中出现，但由于使用量较大，所以不良反应的发生也较多；06年国家不良反应通报专刊对此药进行警示，再次强调要合理使用，严格对症应用。2005年全国重点地区典型医院临床用药百位排序中，葛根素注射剂排在49位，用量比胃病常用西药泮托拉唑还大。142、鱼腥草事件:2003年9月，国家不良反应通报对其引起过敏性休克、呼吸困难。2006年6月，鱼腥草注射液因存在不良反应而被国家食品药品监督管理局紧急暂停使用的事件在全国上下引起了强烈的反响。2006年9月，药监局发布了部分鱼腥草注射剂（肌注类）解禁的通知。并修订了说明书。3、双黄连注射液、清开灵注射液15对毒性中药的运用以及如何制毒有法则限制剂量，选择合宜剂型，必要的炮制及合理的配伍“十八反”、“十九畏”、配伍禁忌对毒性中药的运用以及如何制毒有法则1、炮制减毒药物斑蝥马钱子水蛭厚朴马兜铃硫磺蜈蚣巴豆千金子蟾酥乌头附子炮制米炒砂炒滑石粉姜炙蜜炙豆腐煮烘焙制霜白酒制黑豆制目的减毒矫味减毒减毒减毒减毒减毒减毒减毒减毒减毒2、配伍减毒甘遂+大枣砒霜+防风巴豆+绿豆杏仁+麝香附子+干姜，甘草、人参、生姜，大黄马钱子+甘草、绿豆苍耳子+黄芪雷公藤+白芍、赤芍目前最常用的毒性分级方法——半数致死量（LD50）分级法毒性分级LD50大毒中药5g/kg有毒中药5~15g/kg小毒中药16~50g/kg无毒中药50g/kg19（1）传统有毒中药主要指：川乌、草乌、附子、马钱子、天南星、苍耳子、黄药子、半夏、砒霜、雄黄、硫磺、朱砂等本草学著中记载的毒性中药；（2）现代有毒中药主要是指：根据现代临床监测到有严重不良反应的中药材、中药复方和中成药制剂，如马兜铃类药材及其制剂(肾毒性）、鱼腥草注射液（过敏反应）、大黄蒽苷类（致癌）、小檗碱（心脏毒性）、何首乌二苯乙烯苷（肝毒性）等。药名不良反应表现川乌、附片中毒斑蝥中毒，大泡性表皮药疹制马钱子粉中毒芦荟局部接触性皮炎黄芪猩红热样药疹马勃变态反应苍术阿托品中毒样木通过敏性紫癜鸦胆子仁过敏性休克砒石（红砒、白砒）砒霜水银生马钱子生川乌生草乌生白附子生附子生半夏生南星生巴豆斑蝥青娘虫红娘虫生甘遂生狼毒生藤黄生千金子生天仙子闹阳花雪上一枝蒿红升丹白降丹蟾酥洋金花红粉轻粉雄黄。毒性药材需设专柜储存，双人双锁保管。毒性药库（药柜）要有明显的标志。要求专柜、双锁、专账，专人管理。医疗单位供应和调配毒性中药，凭执业医生签名的正式处方。国营药店供应和调配毒性中药，凭盖有执业医生所在的医疗单位公章的正式处方。每次处方剂量不得超过二日极量。调配处方时，必须认真负责，计量准确，按医嘱注明的要求调配，并由配方人员及具有药师以上技术职称的复核人员签名盖章后方可发出。对处方未注明“生用”的毒性中药，应当付炮制品。如发现处方有疑问时，须经原处方医生重新审定后再行调配。处方一次有效，取药后处方保存二年备查。28种毒性中药品种表名称来源性味归经功能用法用量注意事项主要成分4.生马钱子为马钱科植物马钱的成熟种子苦，温；有大毒。归肝、脾经。通络止痛，散结消肿。0.3-0.6g，炮制后入丸散不宜生用，不宜多服久服；孕妇禁用；士的宁、马钱子碱5.生川乌为毛茛科植物乌头的母根辛、苦，热；有大毒。归心、肝、肾、脾经。祛风除湿，温经止痛。一般炮制后用生品内服宜慎。不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用。6.生草乌为毛茛科植物北乌头的块根辛、苦，热；有大毒。归心、肝、肾、脾经。祛风除湿，温经止痛。一般炮制后用生品内服宜慎。不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用。7.生白附子为天南星科植物独角莲的块茎辛，温；有毒。归胃、肝经。祛风痰，定惊搐，解毒散结止痛。一般炮制后用，3-6g。外用生品适量捣烂，熬膏或研末以酒调敷患处。孕妇慎用，生品内服宜慎。8.生附子为毛茛科植物乌头的子根加工品辛、甘，大热；有毒。归心、肾、脾经。回阳救逆，补火助阳，逐风寒湿邪。一般炮制后用，3-15g孕妇禁用。不宜与贝母类、半夏、白及、白蔹、天花粉、瓜蒌类同用。乌头碱9.生半夏为天南星科植物半夏块茎辛，温；有毒。归脾、胃、肺经。消痞散结。外用适量，磨汁涂或研末以酒调敷。不宜与乌头类药材同用。10.生天南星为天南星科植物天南星、异叶天南星或东北天南星的块茎苦、辛，温；有毒。归肺、肝、脾经。散结消肿。外用生品适量，研末以醋或酒调敷患处。孕妇慎用。11.生巴豆（巴豆霜）为大戟科植物巴豆的成熟果实辛，热；有大毒。归胃、大肠经。外用蚀疮。外用适量，研末涂患处，或捣烂以纱布包涂患处。（巴豆霜0.1-0.3g，多入丸散）孕妇禁用。不宜与牵牛子同用。脂肪油12.斑蝥芫青科南方大斑蝥干燥体辛，热；有大毒。归肝、胃、肾经。破血消癥，攻毒蚀疮，引赤发泡。0.03-0.06g，炮制后多入丸散用。外用适量，研末或浸酒醋，或制油膏涂敷患处，不宜大面积用。本品有大毒，内服慎用，孕妇禁用。斑蝥素15.生甘遂为大戟科植物甘遂的块根苦，寒；有毒。归肺、肾、大肠经。泻水逐饮。0.5-1.5g，炮制后多入丸散用孕妇禁用。不宜与甘草同用。28.雄黄硫化物类矿物雄黄族雄黄辛，温；有毒。归肝、大肠经。解毒杀虫，燥湿祛痰，截疟。0.05-0.1g，入丸散用。外用适量，熏涂患处。内服宜慎；不可久用；孕妇禁用。二硫化二砷（As2S2）注：本表依据2010年版《中国药典》及1998年版《中华本草》带“*”药品为2010版《药典》中未收载的品种化学成分：双酯型生物碱，如乌头碱、次乌头碱、美沙乌头碱等。具有麻辣味，毒性极强。中毒机制：乌头碱对中枢神经有强烈兴奋作用，先兴奋后抑制，还具有箭毒样作用，能阻止神经肌肉传导。对心脏毒性极大，用量稍大即可致心律失常，甚至引起室颤而死亡。临床中毒表现：口腔、四肢及全身麻木感，烦躁，流涎，恶心呕吐，腹泻，肌肉强直，呼吸困难，早期瞳孔缩小然后放大，心律失常，房室传导阻滞等。中毒严重者，可死于严重心律紊乱及循环、呼吸衰竭。中毒原因：1、用量过大。川乌常用量3-9克，附片常用量3-15克。2、煎煮不当。乌头类药物宜久煎，因其具有水解性，在水中加热，双酯型乌头碱水解为单酯型乌头次碱，再水解为无酯键的乌头原碱，毒性为乌头碱的1/2000——1/4000，而强心作用增强。3、配伍或制剂不当。如乌头类药物泡酒服用易导致中毒。1、清除毒物，在无惊厥及严重心律失常情况下，反复催吐、洗胃。2、静脉补液